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Revista FisioBrasil - Ed. 120/2014

EXERCÍCIOS CINESIOTERÁPICOS ASSOCIADOS AO BIOFEEDBACK NO TRATAMENTO DE MULHERES COM INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO

   


AKIMOTO, Andressa Emily; CAVALCANTI, Geane Martins. CESUMAR- Centro Universitário de Maringá. geane33@hotmail.com.
Orientadora: Profa Ms Lílian Rosana dos Santos Moraes.

  

  
RESUMO


A Incontinência Urinária de Esforço (IUE) é definida como uma perda de urina, que ocorre devido a uma pressão intra-abdominal ocasionada por esforços como: tosse, espirro e risada. Esta pesquisa tem como objetivo verificar o efeito de um protocolo de tratamento, o qual consiste de dez sessões, utilizando biofeedback associado a cinesioterapia. Participaram dessa pesquisa quatro mulheres com idade de 43 a 73 anos, apresentando Incontinência Urinária de Esforço. Para tanto, as pacientes foram avaliadas no início e ao final do tratamento, utilizando-se de um questionário semiaberto relacionado a IUE, Pad Test (teste do absorvente), Avaliação Funcional do Assoalho Pélvico (AFA), e o Biofeedback de pressão.
Sendo assim, as dez sessões estabelecidas foram suficientes, porém, sugere-se um maior número de pacientes e sessões para verificar se os resultados alcançados serão significativamente maiores.

Palavras-chave: incontinência urinária de esforço, biofeedback, cinesioterapia, reeducação perineal.

Abstract


The Stress Incontinence Urinary is defined as a loss of urin, that occurs due to an intra-abdominal pressure caused by efforts as: cough,  sneeze and laugh. This research has as objective to verify the effect of a treatment protocol, which consists of ten sessions, using biofeedback therapy associated the kinesiotheraphy.Four patients had participated of this ressarch, four women between ages 43 and 73 years , that presented reduction of the perception and capacity to effect the contraction of the pelvic floor, responsible for the urinary continence. For in such a way, the patients had been evaluated at the beginning and to the end of the treatment, using  a semiopen questionnaire related the Stress Incontinence Urinary, Pad Test (test of the absorbent), Functional Evaluation of pelvic floor, and the Biofeedback of pressure.
Being thus, the ten established sessions had been enough, however, it suggests a bigger number of patients and sessions to verify if the reached results will be significantly bigger.



Key- words: Incontinence urinary, stress, biofeedback, Kinesiotheraphy, Perineal reeducation.



  
1-INTRODUÇÃO

 À luz de D’Ancona e Junior Netto (2001), os distúrbios miccionais em mulheres estão relacionados com alterações funcionais da bexiga e/ou uretra, levando-as a um quadro de incontinência urinária (IU), que é um sintoma e um sinal, não uma doença. A IU é definida como uma perda involuntária de urina, sendo um problema social e de higiene à paciente. Entretanto, para Berek (2005), a incontinência urinária quase sempre é tratável, pois pode ser aliviada e freqüentemente curada, muitas vezes, com intervenções não cirúrgicas, relativamente simples.
A continência urinária é mantida pelo funcionamento adequado e coordenado do detrusor e das estruturas uretrais. Logo, para que haja continência urinária há necessidade de que a pressão intra-uretral seja superior à pressão intravesical no repouso ou durante os esforços, ou seja, uma pressão de fechamento uretral positiva. Isso só ocorre se houver uma integridade anatômica e fisiológica dos setores neurológicos envolvidos no funcionamento vesicouretral (Souza apud BARACHO, 2002).
Dentre os tipos de incontinência urinária, a que se sobressai é a incontinência urinária de esforço (IUE) com prevalência de 15 a 52% (Meyer apud MOREIRA, 2001). Segundo Bernardes et al. (2001), a Incontinência Urinária de Esforço é definida como uma perda urinária que ocorre quando há um aumento da pressão intra-abdominal devido aos esforços, tais como: tosse, espirro, risada, saltar, caminhar ou orgasmo. Esses esforços levam ao desencadeamento de uma contração vesical não inibida, devido a considerável fraqueza da musculatura responsável pela continência.
Para Kisner e Colby (2005), a musculatura do diafragma pélvico é composta pelo músculo levantador do ânus (pubococcígeo, puborretal e íliococcígeo), que auxilia no fechamento da uretra, e pelo músculo isquiococcígeo que tem como ação flexionar o cóccix.
De acordo com Pacetta apud MOREIRA (2001), o tratamento da IUE é geralmente cirúrgico. Porém, em casos de incontinência leve a moderada e em situações nas quais não é permitida a realização da cirurgia, o tratamento conservador tem sido de grande valia.
Como explicita Leon (2001), os tratamentos da incontinência urinária devem incluir técnicas de educação perineal e exercícios para a reabilitação dos músculos pélvicos, pois durante a contração destes músculos, pacientes demonstram falta de propriocepção, porque estes músculos não se contraem voluntariamente durante as atividades diárias, fazendo-se necessária a reabilitação dos músculos do assoalho pélvico.
Uma das formas de reabilitação e fortalecimento visando à melhora da IUE foi introduzida por Kegel em 1948. Ele desenvolveu a consciência da paciente em relação ao músculo pubococcígeo e instruiu-a sobre exercícios para fortalecimento muscular com um dispositivo de biofeedback denominado perineômetro. Para que a reabilitação muscular do assoalho pélvico seja efetivada, os exercícios devem ser supervisionados, realizados regularmente, auxiliados por alguma forma de feedback, de modo que a paciente possa avaliar seu progresso (BEREK, 2005).
Grosse e Sengler (2002) apontam o Biofeedback como alternativa de tratamento para incontinência urinária. Este aparelho foi definido por Basmanjan, em 1970, como uma técnica que utiliza um equipamento eletrônico, para revelar ao ser humano alguns acontecimentos fisiológicos internos normais ou anormais, em forma de sinais visuais e auditivos. O primeiro a descrever o uso de um equipamento de biofeedback na reabilitação da incontinência urinária foi Arnold Kegel utilizando para isso, uma sonda vaginal acoplada a um manômetro.
Segundo Moreira et al. (2001), o perineômetro é usado para avaliar a força e sustentação do assoalho pélvico, e também como treino dessa musculatura através do biofeedback. Esse aparelho tem como definição a conscientização. Sua contribuição consiste também em garantir aquisição rápida, precisa e segura da participação do paciente em sua reeducação. Ele representa também um ganho de tempo na obtenção de uma conscientização correta (GROSSE e SENGLER, 2002).
Considerando-se que muitas mulheres não têm propriocepção da sua região urogenital, e são incapazes de contraírem voluntariamente os músculos do assoalho pélvico, o biofeedback pode ser um método eficaz na reeducação dessa região e também no fortalecimento desses músculos, uma vez que fornece parâmetros de uma contração máxima do assoalho pélvico (MORENO, 2004).
Para explicar porque muitas mulheres apresentam alteração proprioceptiva, foi observado por Kegel, que estas apresentavam uma síndrome funcional, ou seja, ocorre uma perda ou ausência primária da consciência e coordenação das estruturas neuromusculares do assoalho pélvico, o que pode levá-las à atrofia por desuso. Sendo assim, este autor foi o primeiro a descrever um método de avaliação e um programa de exercícios para fortalecimento desta musculatura (MOREIRA et al., 2001).
Feita essa explanação, ressaltamos que o objetivo desta pesquisa é verificar a eficácia da técnica do biofeedback, fazendo com que haja um ganho de tempo na conscientização do assoalho pélvico, e uma aquisição rápida e segura da participação da paciente, bem como avaliar essa musculatura, e a utilização da cinesioterapia para tratamento de mulheres portadoras de incontinência urinária de esforço, averiguando assim o efeito da reeducação perineal.
                Esta pesquisa é necessária e pertinente devido ao alto índice de ocorrência de IUE registrado em mulheres, e para que se obtenha a melhor compreensão do efeito do biofeedback associado a cinesioterapia, em mulheres que se encontrem com alteração proprioceptiva e problema na conscientização perineal. Sendo assim, todo tratamento será realizado para a melhora do quadro da incontinência em questão.


2-CASUÍSTICA E MÉTODOS



Esta pesquisa foi realizada inicialmente por meio de um levantamento bibliográfico e de uma pesquisa de campo, efetuada na Clínica de Fisioterapia Escola do Centro Universitário de Maringá, com quatro mulheres com idade entre 43 e 73 anos, que apresentavam incontinência urinária de esforço. O projeto inicial do trabalho foi encaminhado e aprovado pelo Comitê de Ética do CESUMAR (ANEXO 1). Depois iniciou-se a pesquisa de campo, em que se realizou o tratamento das pacientes com biofeedback e cinesioterapia.
Anteriormente ao início da pesquisa com as participantes, foi solicitado um pedido formal a responsável pelo curso de Fisioterapia, a qual nos concedeu uma carta de autorização para o uso do estabelecimento para a realização da pesquisa (ANEXO 2).
As sujeitas da pesquisa foram selecionadas aleatoriamente entre as pacientes que se inscreviam para o tratamento de incontinência urinária, na Clínica Escola de Fisioterapia da Instituição onde foi realizada a pesquisa. No primeiro contato com as pacientes, fornecemos um Termo de Consentimento, onde foi elucidado que a qualquer momento estas poderiam deixar de participar da pesquisa e que não teriam benefício financeiro ao se tornarem parte do trabalho (ANEXO 3).
Após a assinatura do Termo de Consentimento, no qual foi esclarecida a participação espontânea dos sujeitos na pesquisa foi dado início a avaliação fisioterapêutica, relacionada à incontinência urinária de esforço, aplicada através de um questionário semiaberto subsidiado em Moreno (2004), (ANEXO 4), constando de dados pessoais da paciente, tipos de esforços que acarreta a perda urinária, a freqüência da micção diária, a utilização de forro, qual a sensação do ato miccional, se apresenta antecedentes ginecológicos (cirúrgico e clínico), se realiza atividade sexual, patologias associadas, o uso de medicamentos e por fim a compreensão dos exercícios perineais.
Realizada a avaliação, iniciou-se o pad test, (ANEXO 5), baseado nos critérios da Sociedade Internacional de Continência citado em Moreno (2004), o qual verifica a quantidade da perda urinária das pacientes. Este teste teve início com a ingestão de 500ml de água por paciente, seguido da colocação de um absorvente da marca Sempre Livre com abas, onde foi pesado numa balança da marca Balmak MP medida em gramas, antes e depois da realização do teste, que teve a duração de uma hora. Após quinze minutos da ingestão da água, iniciou-se a prática de algumas atividades, tanto na parte interna da Clínica de Fisioterapia do Cesumar, como fora, nas dependências da Instituição. Nos primeiros trinta minutos, a paciente caminhou, subiu e desceu degraus. E durante o período restante, praticou as seguintes atividades: sentou e levantou de uma cadeira por dez vezes, tossiu por dez vezes, correu no lugar por um minuto, pegou objeto no chão por cinco vezes e lavou as mãos em água corrente por um minuto.
O segundo dia de atendimento teve como prioridade inicial a conscientização do assoalho pélvico, feita pela visualização de uma figura dos músculos do períneo, bem como a forma e o local exato de contração, ou seja, como seria realizado o movimento dos músculos a serem trabalhados. Para que as pacientes tivessem conhecimento adequado do tipo de movimento que estávamos lhes solicitando, pedimos a elas que realizassem a contração como se fossem segurar a urina durante o ato miccional por um período de cinco segundos.
Dado início a conscientização, realizou-se a Avaliação Funcional do Assoalho Pélvico (AFA), que apresenta dois resultados: um objetivo que consta de visualização pelo terapeuta da contração do assoalho pélvico e um subjetivo. Este, segundo Baracho (2002), é realizado pelo toque bidigital, em que se introduz os dedos indicador e médio no canal vaginal, com a paciente despida e em posição ginecológica. Para tanto, foi verificado a força de contração da musculatura do assoalho pélvico, sendo graduado por uma tabela (ANEXO 6) preconizada por Ortiz, em 1994, que provê graus de zero a cinco.
Posteriormente à Avaliação do Assoalho Pélvico, foi utilizado o aparelho eletrônico, Myofeedback (Perina), da marca Quark, bivolt, que contém uma sonda inflável, a qual foi revestida por um preservativo sem lubrificante da marca Blowtex LTDA. No início do tratamento a sonda é introduzida no canal vaginal utilizando-se de um gel de contato. Logo após, esta sonda é insuflada, estando a mulher em posição ginecológica e tendo esvaziado a bexiga precedendo o uso do perineômetro. Uma vez introduzida à sonda, solicita-se a mulher contrair sua musculatura pélvica por cinco segundos e relaxar por dez segundos, a partir desta contração esta poderá ver através de sinais visuais emitidos pelo aparelho a intensidade e duração da contração dos músculos do assoalho pélvico.
A unidade de medida utilizada pelo aparelho citado, explicitado acima, é em milímetros de mercúrio (mmHg), o qual utiliza-se de 3 escalas com intervalos de 0,1 a 46,4 mmHg. A primeira escala apresenta intervalo de 0,1 a 2,9 mmHg, e a medida que o valor é atingido pela paciente e esta consegue manter a contração de cinco segundos, a escala foi substituída considerando o próximo intervalo crescente, de 0,4 a 11,6 mmHg e posteriormente  até 1,6 a 46,4 mmHg, que é a última escala.
Depois da verificação da força do assoalho pélvico, fornecida pelos dois testes descritos acima, efetivou-se um protocolo de tratamento constando do uso de biofeedback e cinesioterapia (ANEXO 7).
Sendo assim foram realizadas dez sessões de atendimento, concretizadas do dia onze de agosto a vinte e cinco de novembro, do ano de dois mil e seis. O atendimento teve uma duração de quarenta e cinco minutos, sendo que os quinze minutos iniciais foram reservados para o uso do biofeedback e os trinta minutos seguintes dedicamos à aplicação da cinesioterapia.
O biofeedback foi utilizado durante todo o tratamento, para uma melhor conscientização do assoalho pélvico, pois através de um sinal visual emitido pelo aparelho, foi possível que as pacientes realizassem uma adequada contração do assoalho pélvico.
Para a cinesioterapia usamos alongamento muscular, exercícios de mobilidade pélvica em decúbito dorsal e na bola Suiça (realizando antiversão, retroversão e circundução do quadril), fortalecimento abdominal, contração de glúteos, exercícios de elevação pélvica com membros inferiores apoiados na parede e também no tablado (ponte), fortalecimento de adutores com bola entre os joelhos e com a paciente sentada em uma cadeira, associados a exercícios de Kegel (contração e relaxamento do assoalho pélvico).
Após serem realizadas as dez sessões de tratamento, as pacientes foram reavaliadas pela análise da Avaliação Funcional do Assoalho Pélvico (AFA) e do biofeedback, com a finalidade de verificar como a força muscular do assoalho pélvico se apresentava, e compará-la com a avaliação inicial, para podermos constatar se houve alguma melhora quanto ao quadro de incontinência urinária.
Com a coleta dos dados iniciais e finais feitos pelas avaliações, e através dos relatos informais das pacientes, os resultados foram analisados de forma quantitativa e confrontados com o conteúdo bibliográfico para melhor fundamentação.



3-RESULTADOS


                Após ter sido analisada a ficha de avaliação, preenchida no primeiro dia de atendimento, constatou-se que as participantes eram da raça branca, apresentando um predomínio em relação às outras. Todas eram casadas, porém apenas 50% nos relatou realizar atividade sexual e, entre estas, uma relatou apresentar anorgasmia que melhorou após as dez sessões.
Devido ao fato de apresentar o quadro de incontinência urinária por esforço, no início da pesquisa, três das pacientes relataram fazer uso de absorvente higiênico durante o dia e a noite, para não urinarem em sua indumentária. Somente uma participante deixou este hábito após a pesquisa. Além desse desconforto de urinar nas vestimentas, três pacientes tiveram desejo de urinar após o ato miccional e uma relatou ter sensação de resíduo.
Em relação à freqüência miccional realizada durante o dia, a primeira paciente relatou ir ao banheiro onze vezes, a segunda seis, já a terceira e a quarta, dez vezes, o que resulta numa média de 9,2 idas ao banheiro. Já no período da noite, as participantes relataram respectivamente irem três, uma, nenhuma e cinco vezes ao banheiro, havendo assim uma grande diferença entre as pacientes, como podemos observar na tabela abaixo.

Tabela1- Freqüência miccional das participantes.

Pacientes

ANTES

DEPOIS

DIURNO
NOTURNO
DIURNO
NOTURNO
Paciente 1
11
3
6
0
Paciente 2
6
1
5
0
Paciente 3
10
0
5
0
Paciente 4
10
5
5
0
Fonte: Segundo dados coletados.
Conforme analisado através dos relatos das pacientes, houve a redução da freqüência miccional diurna e noturna, a qual a paciente 1 foi ao banheiro no período diurno, seis vezes, e as pacientes 2, 3 e 4 apresentaram cinco idas ao banheiro.
No período da noite, foi observado uma melhora significativa, pois todas as pacientes dizem não freqüentarem o banheiro no período noturno.
 Quanto aos antecedentes cirúrgicos ginecológicos, uma foi submetida à perineoplastia e duas à histerectomia, sendo que estas duas últimas (paciente 1 e 4) foram as que melhor compreenderam a forma de realizar os exercícios perineais durante o tratamento.
                Ao serem questionadas sobre o tempo em que passaram a ter a perda urinária, duas pacientes relataram que o problema ocorre há um ano, uma diz há nove e a outra, há dez anos. Ilustramos esses dados na tabela 2, onde podemos conferir quais os esforços que desencadeiam a perda urinária em cada paciente.


Tabela 2- Relação do tempo em que as pacientes apresentam o distúrbio miccional e os tipos de eventos que pode desencadear a micção involuntária.
Pacientes

Tempo do distúrbio

Eventos desencadeantes

Pcte 1
9 anos
Tosse, riso, saltar, espirro
Pcte 2
10 anos
Tosse, risos, andar, espirro
Pcte 3
1 ano
Tosse, risos, espirro
Pcte 4
1 ano
Tosse, risos, espirro, andar, erguer peso
Fonte: Segundo dados coletados.

                Foi analisado pelo relato das pacientes, o período de início da perda de urina, bem como os esforços que desencadeavam essa perda. Assim, o tempo de início da perda urinária variou entre as pacientes. No entanto, os eventos que desencadeiam tal acontecimento são comuns como a ato de tossir, dar risadas e espirrar.
No pad test inicial, verificou-se que a paciente 1 perdeu 6 gramas de urina,  a 2 perdeu 2 gramas de urina, e as pacientes 3 e 4 não tiveram perda urinária. Ao término do protocolo das dez sessões, foi realizado novamente o pad test, e foi possível observar que nenhuma das quatro pacientes teve perda de urina.
Foram desenvolvidas duas tabelas para melhor compreensão dos resultados obtidos, através das avaliações de força muscular (AFA e Biofeedback), realizadas no início e final do tratamento que seguem abaixo:

Tabela 3 - Teste de força muscular antes e depois das 10 sessões (AFA)

PACIENTES

Antes do Tratamento

Depois do Tratamento

OBJETIVA

(visual)

SUBJETIVA

(à palpação)

OBJETIVA

SUBJETIVA

Paciente 1
grau3
grau 3
grau 5
grau 5
Paciente 2
grau2
grau 2
grau 5
grau 5
Paciente 3
grau 2
grau 2
grau 4
grau 4
Paciente 4
grau 2
grau 2
grau 5
grau 5
Fonte: Dados obtidos através dos exames realizados.

Na análise da avaliação do assoalho pélvico, foi possível concluir que, na fase inicial do tratamento, somente uma paciente obteve a contração visível, mas não venceu a resistência imposta pelo terapeuta. As outras três não esboçaram contração visível, sendo reconhecível somente à palpação.
Ao final das dez sessões, verificou-se que uma paciente obteve melhora parcial, uma vez que foi possível visualizar a contração. Apesar de conseguir vencer a resistência, ela não manteve a contração por cinco segundos. Já as outras três pacientes conseguiram um melhor resultado. A contração visual esteve presente e estas conseguiram vencer a resistência, mantendo a contração por cinco segundos, conforme a tabela preconizada por Ortiz em 1994.

Tabela 4 - Teste de força Muscular antes e depois das 10 sessões (Myofeedback-Perina) mmHg
PACIENTES
Antes do Tratamento
Depois do tratamento
Paciente 1
2,0 mmHg
46,4 mmHg
Paciente 2
0,9 mmHg
46,4 mmHg
Paciente 3
2,4 mmHg
2,9 mmHg
Paciente 4
2,2 mmHg
46,4 mmHg
Fonte: Dados obtidos através dos exames realizados.

Os resultados exibidos no presente trabalho e alcançados através da utilização do Myofeedback demonstram o aumento dos valores pressóricos no canal vaginal, quando comparados aos anteriores, verificados na tabela 3. Ao ser utilizado o biofeedback no início, como um método de avaliação e tratamento, foi possível verificar que a paciente 2, tinha pequena força, não conseguindo manter a contração nem por alguns segundos. Já as pacientes 1, 3 e 4, obtiveram um desempenho equivalente entre elas na avaliação inicial (tendo maior força de início), não mantendo a contração por cinco segundos. Sendo assim, foi possível observar que estas tiveram melhor força,quando comparadas a segunda paciente no início. 
Os melhores resultados foram encontrados no final do tratamento, nas pacientes 1, 2 e 4, pois estas conseguiram evoluir nas três escalas do Myofeedback, mantendo a contração por cinco segundos em cada uma delas. Em relação a terceira paciente, esta não conseguiu passar de nível, pois não manteve a contração por cinco segundos na primeira escala.
Com o uso do Myofeedback foram verificados a força e o tempo de contração, nos quais observamos uma melhora quantitativa da capacidade dos músculos do assoalho pélvico do início até o término das sessões.
Ao final das dez sessões as quatro sujeitas desta pesquisa, referiram melhora significativa ao tratamento. Afirmaram que estavam com um maior controle sobre o ato miccional e com a musculatura mais forte, e perceberam uma menor perda de urina durante os esforços. Estas também apresentaram uma melhor percepção, relatam conseguir dominar uma musculatura, até então, não contraída a qualquer momento, por não terem a conscientização necessária para tanto.
Nas conversas informais, proferiram, ao final da pesquisa, uma melhora da qualidade de vida, o que diminuiu o constrangimento perante a condição de não controlar a micção quando submetidas aos esforços, tornando-as, por meio do tratamento, mais confiantes a freqüentarem locais públicos.

 






4-DISCUSSÃO

 


Das pacientes pesquisadas não foi possível fazer uma correlação com a prática da atividade sexual, pois o fator limitante não era a incontinência urinária e sim outros fatores determinantes que não eram foco da pesquisa. Com relação à anorgasmia encontrada em uma paciente, Kegel explica que essa disfunção orgásmica da mulher poderia ser em grande parte atribuída à diminuição ou prejuízo do músculo pubococcígeo. Com base em observações clínicas relatou que a sensação vaginal e a freqüência de orgasmo pode ser aumentada com a prática de exercícios perineais, os quais fortalecem o músculo pubococcígeo, o que foi realizado nesta pesquisa ( RABELO, 2003).
Ao correlacionarmos as cirurgias realizadas pelas pacientes com a incontinência urinária, constatou-se que as cirurgias ginecológicas também são potenciais causadoras de enfraquecimento do assoalho pélvico em virtude de comprometimento neuro-muscular. Isso explica o alto índice de casos de incontinência urinária após tais procedimentos invasivos (SILVA e SILVA, 2003).
Nesta pesquisa foi plausível observar que das quatro pacientes tratadas, três delas tiveram uma ótima conscientização perineal, já uma paciente obteve uma contração muscular inferior as anteriores. De acordo com Grosse e Sengler (2002), estudos realizados sob controle urodinâmico, referentes à cerca de 200 mulheres de diversas idades, confirmam que, qualquer que seja a instrução verbal utilizada com as pacientes, menos da metade contraem corretamente seu assoalho pélvico, demonstrando assim uma falta de propriocepção desta musculatura. Devido a dificuldade da paciente compreender a instrução verbal, o protocolo constou de instrução visual, através do biofeedback, sendo assim, as participantes tiveram maior controle de sua contração.
No início da pesquisa, foi observado que as participantes não obtinham uma conscientização, ou seja, não conseguiam contrair a musculatura perineal quando solicitado pelo terapeuta. A respeito da conscientização Grosse e Sengler (2002), afirmam que esta é uma etapa obrigatória em toda reeducação perineal, em razão do descondicionamento que existe sobre a musculatura do diafragma pélvico. A maior parte dos autores descrevem que este fato ocorre em 30 a 50% das mulheres, incluindo as jovens, sendo incapazes de contrair seu diafragma pélvico, como observado na pesquisa.
As idades das pacientes submetidas à pesquisa apresentaram um intervalo significativo, mas, observando os resultados, foi possível perceber que apesar da amostra ser pequena, houve diferença na conscientização perineal na maior ou menor idade, pois a paciente com menor idade não obteve uma melhora expressiva na percepção de contração do assoalho pélvico e força muscular, se comparada as de maior idade.
Para Moreno e Miltrano apud MORENO (2004), provavelmente, a parte mais importante e também mais delicada de toda avaliação fisioterapêutica é a conscientização sobre a região pélvica e perineal das pacientes incontinentes. Considerando que muitas mulheres não têm consciência corporal de sua região pélvica e não conseguem contrair seus músculos perineais, quando solicitado, percebemos, que estas contraem simultaneamente a musculatura de abdominais, adutores e glúteos. Sendo assim, a conscientização torna-se obrigatória a qualquer reeducação perineal. (GROSSE E SENGLER, 2002).
De acordo com os resultados obtidos no pad test, não foi possível utilizar esta avaliação como critério de seleção das pacientes, pois segundo Braga et al. (2004), o exame do pad test não é um meio fidedigno na avaliação da IUE, já que muitas mulheres  relataram perda significativa de urina aos esforços no cotidiano, não apresentando perda urinária durante a realização do teste. Os resultados podem ter sido influenciados pelo estado emocional, período da última micção, o grau de esforço submetido à paciente durante o cotidiano, entre outros fatores.
Segundo uma pesquisa realizada por Belo et al. (2002), o pad test inicial foi positivo em 45 mulheres (68%) e negativo em 29 mulheres (64%). Subsidiados na literatura de que nem sempre o pad test é positivo, realizamos a avaliação funcional do assoalho pélvico, pelo AFA e pelo biofeedback, os quais provaram que as mulheres da pesquisa apresentavam uma força muscular reduzida, confirmando que estas necessitavam de tratamento para fortalecimento do assoalho pélvico.
Para explicar porque classificamos a perda urinária das pacientes como leve a moderada, perdendo 2 a 6 gramas, foi encontrado na literatura que no pad test, a perda de líquido de 1g é permitida como normal para compensar possível transpiração e descarga vaginal, 2 g é caracterizada como essencialmente seca, uma perda de 2 a 10g é considerada leve a moderada, de 10 a 50g é vista como perda severa e mais de 50g como perda muito severa ( BORGES et al. 1998).
Segundo Barbosa (2004), a reabilitação pélvica caracteriza-se pela melhora da tonicidade da musculatura perineal por meio de exercícios pélvicos, também chamados de cinesioterapia e melhora da propriocepção da musculatura pélvica, com a utilização do biofeedback, como mostra esta pesquisa, a partir das sujeitas que obtiveram uma melhor evolução ao participarem dela.
A cinesioterapia foi realizada nesta pesquisa, pois para MORENO (2004), este método baseia-se no princípio que contrações voluntárias repetidas aumentam a força muscular e, conseqüentemente, a continência pela ativação da atividade do esfíncter uretral, estimulando contrações reflexas desses músculos durante as atividades diárias que geram estresse. Para ele, a cinesioterapia do assoalho pélvico é o único método que não possui contra-indicações e pode ser realizado individualmente ou em grupo.
No tratamento, utilizando-se de cinesioterapia, foi aplicado um parâmetro de contração de cinco segundos e relaxamento de dez segundos, também chamado de exercícios de Kegel, sendo assim, a contração do assoalho pélvico deve ser mantida durante este tempo, pois os músculos do assoalho pélvico são altamente susceptíveis à fadiga. Nesse sentido, se houver fadiga, podem ocorrer compensações por meio dos músculos, glúteos, abdominais ou adutores de quadril. Para maximizar a propriocepção e o controle da musculatura perineal, é importante enfatizar o isolamento do assoalho pélvico e evitar ações musculares substitutivas, por isso é tão importante a conscientização da cinesioterapia (KISNER E COLBY, 2005).
O protocolo cinesioterapêutico, além de contar com os exercícios de Kegel, também foi realizado exercícios para fortalecimento dos músculos abdominais, pois Stephenson e O’Connor (2004), afirmam que embora estudos iniciais sugerissem que o isolamento do músculo pubococcígeo fosse a maneira ideal para fortalecê-lo, atualmente estudos acreditam que as contrações vigorosas do diafragma pélvico e dos músculos abdominais, possam intensificar o treinamento muscular do assoalho pélvico.
Para Sartori et al. apud GIRÃO et al. (1997), o objetivo do biofeedback é melhorar os sintomas urinários, por meio da conscientização da paciente, utilizando-se técnicas baseadas nos parâmetros fisiológicos mensuráveis para educar as participantes da pesquisa. Dessa forma, as pacientes aprendem a contrair a musculatura pélvica para evitar a perda de urina.
O biofeedback permite que a mulher tenha uma consciência maior, e é um importante recurso a ser usado nos estágios iniciais do tratamento. Quando é feita a contração, a variação de pressão dentro dessa sonda inflável é detectada pelo aparelho e mostrada a paciente (MAGALDI et al., 2002).
Os resultados obtidos evidenciaram a eficácia da utilização do método de reeducação perineal, utilizando a cinesioterapia e o biofeedback, em que estes proporcionaram uma melhora na força da musculatura do assoalho pélvico e uma melhora na conscientização, devido aos sinais visuais emitidos por este aparelho, mesmo tendo sido adotado um protocolo de dez sessões.
Para Grosse e Sengler (2002) em vista da multiplicidade dos protocolos utilizados, é impossível se preceder a uma avaliação. No máximo, podemos destacar algumas fortes tendências que constam de 20 a 30 sessões, com duração de 30 a 40 minutos, e é justamente a respeito do número de sessões que as divergências são mais importantes.  Kegel diz que o restabelecimento do tônus e da função muscular poderia ocorrer após 20 a 60 dias do início do tratamento (SILVA e SILVA, 2003). Já em um estudo realizado por Braga et al. (2004), foi utilizado um protocolo de dez sessões, o qual verificou-se que este foi suficiente para o sucesso do tratamento em mulheres com incontinência urinária de esforço.
Para tanto, em nossa pesquisa foi empregado um protocolo de dez sessões, constando de cinesioterapia e biofeedback, para que seja verificado se neste curto período de tempo pode-se ter resultados significativos e satisfatórios no que diz respeito a redução da perda urinária. Sendo assim, apuramos que todas as pacientes obtiveram uma conscientização satisfatória e um ganho de força significativo.
 Frente aos resultados apresentados, pode ser observada uma melhora na avaliação subjetiva das pacientes, como a diminuição da perda urinária e conseqüente redução da sensação da umidade. Observando a interrupção total do pad test, bem como ausência do incômodo na vida diária e social.
Ao final das dez sessões, apenas uma das pacientes tratadas com o protocolo proposto não obteve um ganho de força considerável para os parâmetros dos testes realizados. As pacientes dizem terem mudado alguns hábitos, como a não utilização de forros na peça íntima. E, segundo conversas informais, foi possível concluir que houve uma melhora na qualidade de vida, diminuindo a perda urinária aos esforços.



5-CONCLUSÃO


Com esse estudo conclui-se que o tratamento de portadoras de incontinência urinária de esforço utilizando biofeedback associado a cinesioterapia trouxe benefícios à maioria das pacientes tratadas, utilizando um protocolo de dez sessões. Para tanto, o fisioterapeuta, desempenha um papel importante na conscientização, buscando as melhores formas para tratar seus clientes. E no que se diz respeito ao tratamento de incontinência urinária, quanto mais rápido o paciente deixar de perder urina em locais não oportunos, melhor será para ele, já que normalmente a pressa de estar livre dos incômodos desse distúrbio e a ansiedade são grandes.
Sendo assim, faz-se necessário novas pesquisas, abordando um maior número de participantes, utilizando um protocolo de dez sessões, sempre objetivando um tratamento para redução da perda urinária e principalmente a melhora na qualidade de vida de mulheres portadoras de incontinência urinária de esforço.





  6-REFERÊNCIAS
                               

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7-ANEXOS

 


Anexo 1- Avaliação fisioterapêutica

Anexo 2- Pad Test

Anexo 3- Protocolo de Tratamento

Anexo 4- Tabela de força muscular
Anexo 5- Aprovação do Comitê de Ética
Anexo 6- Termo de Consentimento
Anexo 7- Carta de autorização



  

Anexo 1-FICHA DE AVALIAÇÃO DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA

Data de Avaliação:   /    /
Nome:
Endereço:
Bairro:                                                                  Cidade:                                               
Idade:
DN:
Estado civil:
Raça:

Perda de Urina aos Esforços:
(   )mínimo                               (   )Moderado                            (   )Intenso                 (   )atv.sexual
(   )andar                                  (   )espirro                                 (   )erguer peso                (   )risos
(   )contato com água         (   )tosse                                    (   )cócoras                               (   )saltar

Freqüência da micção:   (   ) Dia                                (   )noite

Uso de forro:   (   )não                                       (   )sim

Ato miccional:
(   )conforto                   (   )dor         (   )ardor                   (   )sensação de resíduo  (   )desejo pós-miccional

Antecedentes Ginecológicos:
Clínico:
Cirúrgico:

Atividade Sexual:
(   )ativa  (   )com dor          (   )anorgasmia                (   )flatus                (   )Iu                       (   )IF

Patologias associadas:

Medicação em uso:
(   )diuréticos                        (   )tranqüilizantes                   (   )anticolinérgicos
(   )hormônios                      (   )costicosteróides                                (   )outros

AFA

Distopia:
(   )Ausente                (   )retocele                (   )cistocele                  (   )uretocele                      (   )prolapso uterino

Sensibilidade a palpação:
FMAP: (   )0                           (   )1                        (   )2                        (   )3                        (   )4                        (   )5
Compreensão dos exercícios perineais  (   )ótima    (   )Boa                (   )regular (   )ruim

Observações:

Fonte: Baseado em MORENO, A. L. Fisioterapia em Uroginecologia. 1.ed. São Paulo: Manole, 2004. p.103-104.




 Anexo 2- PAD TEST


1-       A paciente coloca o absorvente, com fundo impermeável, previamente pesado;
2-       Ingere 500 ml de líquido em tempo máximo de 15 min;
3-       Fica sentada ou deitada durante os próximos 15 min.
Durante 30 minutos:
4-       Andar e subir degraus;
5-       Sentar e levantar da cadeira 10 vezes.
6-       Tossir 10 vezes.
7-       Correr no lugar durante 1 min.
8-       Pegar objeto no chão 5 vezes.
9-       Lavar as mãos em água corrente por 1 min.

Fonte: MORENO, A. L. Fisioterapia em Uroginecologia. 1.ed. São Paulo: Manole, 2004. p. 44.


Posteriormente, o absorvente deverá ser pesado novamente, para a verificação da quantidade de urina perdida.

Peso do absorvente
Antes do teste
Após o teste
Peso em gramas
1ª sessão



Última sessão




Valores de referência:
-      0 a 1g: normal
-          2 a 10g :  leve a moderada
-          10 a 50g: severa
-          > 50: muito severa

Fonte: BORGES, F G; FRARE, J.C MOREIRA E.C.H. Fisioterapia na Incontinência Urinária. Fisioterapia em Movimento, 10(2): p.108, 1997-1998.



Anexo 4-PROTOCOLO DE TRATAMENTO


Avaliação fisioterapêutica e aplicação do pad test;
Realização do exame físico (AFAP), e Perina, com o início da conscientização da contração do assoalho pélvico com auxílio do BIOFEEDBACK (Perina);
Início das sessões com a utilização do Myofeedback por 15 minutos;
Desenvolvimento de exercícios cinesioterápicos baseados, no método de Kegel, com o auxílio da palpação.
·          Alongamentos musculares: adutores e abdutores de quadril, quadríceps, isquiotibiais e tríceps sural;
·         Exercícios com a utilização da bola suíça onde a paciente sentada sobre a bola, com os pés apoiados no solo, realiza antiversão e a retroversão do quadril, associando com a contração do assoalho pélvico e ainda na mesma posição executa movimento de circundução do quadril;
·          Exercícios de fortalecimento de adutores com auxílio de bola de vôlei, exercícios de propriocepção e conscientização da musculatura, exercícios de elevação do quadril (ponte), que consiste a partir do posicionamento da paciente em decúbito dorsal, com os joelhos fletidos e os pés apoiados, a paciente irá realizar a elevação do quadril que esta sobre o apoio;
·          Exercício com movimentos de balanço vertical sobre a bola Suiça;
·          Exercícios abdominais, com a paciente em decúbito dorsal, com os joelhos fletidos.

Fonte: as autoras


Anexo 4-CLASSIFICAÇÃO DA FORÇA DO ASSOALHO PÉLVICO

Classificação das forças de contração do assoalho pélvico, preconizada por Ortiz, em  1994, que provê graus de 0 a 5.

GRAU

Função Objetiva

Visualização da Contração em posição Ginecológica

SUBJETIVA

             (à palpação)
0
ausente
ausente
1
ausente
reconhecível
2
débil
reconhecível
3
Presente
sem resistência
4
Presente
com resistência<5”
5
Presente
com resistência>5”

Fonte: BARACHO, E.; Fisioterapia Aplicada à Obstetrícia. Aspectos de Ginecologia e Neonatologia. 3.ed. São Paulo: Medsi, 2002. p. 393.



























 
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