EVOLUÇÃO CINÉTICO-FUNCIONAL DE PACIENTE COM OSTEOARTRITE DE JOELHO

EVOLUçãO cinÉtico-FUNCIONAL DE PACIENTE COM OSTEOARTRITE DE JOELHO SUBMETIDO A TRATAMENTO FISIOTERáPICO após APLICAçãO DE PLASMA RICO EM PLAQUETAS.

Estudo de Caso.

kinetic-FUNCTIONAL EVOLUTION OF PATIENT WITH OSTEOARTHRITIS OF THE KNEE SUBMITTED TO PHYSIOTHERAPEUTIC TREATMENT AFTER PLATLET RICH PLASMA APLICATION.

CASE STUDY.

Machado, Iuri Nogueira Reis Barros - Fisioterapeuta. iuri@iduos.com.br

Moreira, Igor Espírito Santo - Fisioterapeuta. igor@iduos.com.br

Soares, Diogo Loiola - Fisioterapeuta.diogoloiola@gmail.com

Orientador: Prof. Walace Di Flora Co-orientador: Prof. Rodrigo Lasmar.

Resumo

A Osteoartrite, uma das condições mais incapacitantes do mundo, também conhecida como doença articular degenerativa, é a mais comum patologia articular, e corresponde a 65% da incapacitação do Brasil. Novas terapias têm sido utilizadas no tratamento nesta patologia, e um deles, o PRP - Plasma Rico em Plaquetas atua no processo de hemostasia, cicatrização de feridas e re-epitelização, liberando diversos fatores de crescimento que estimulam a angiogênese, promovendo crescimento vascular e proliferação de fibroblastos, proporcionando um aumento na síntese de colágeno. Este artigo descreve a evolução cinético-funcional de paciente com osteoartrite do joelho submetido a tratamento fisioterápico e aplicação de PRP. Foram analisados ADM - Amplitude de Movimento, Escala de Dor - em repouso e após exercício, Força Muscular, Medida de Edema e o Teste dos 10 Metros para avaliar a evolução cinético-funcional do paciente. Os resultados mostraram certa evolução no decorrer das coletas com piora somente nas duas últimas. Este estudo serve como base de estudos futuros sobre o tema.  

Palavras-chave: Osteoartrite, PRP - Plasma Rico em Plaquetas, Fisioterapia.

Abstract

 The Osteoarthritis, one of the most disable conditions of the world, also known as articular degenerative joint disease is the most common articular pathology, match 65% of incapacitation in Brazil. New theraphies have been used to treat this condition, and one of them, the PRP - Platlet Rich Plasma serves on the processes of hemostasis, wound healing and re-epithelialization, releasing a number of growth factors that stimulate angiogenesis, promoting vascular growth and proliferation fibroblasts, providing an increasement in the synthesis collagen. This Article describes the evolution of kinetic-functional of patient with osteoarthritis of knee submitted to physiotherapeutic treatment and implementation of PRP. It has been analyzed Range of Motion, Scale of Pain – at  rest and after exercises, Muscle Strength, Edema, and Testing the 10 meters, to evaluate the evolution kinetic-functional. The results showed some evolution of the collecting data with worsening in the last two. This study serves as a basis for the future studies on the subject.  

Key Words: Osteoarthritis, PRP - Platlet Rich Plasma, Physiotherapy.

Introdução

1. A) Osteoartrite

A Osteoartrite, também conhecida como doença articular degenerativa, Osteoartrose e Artrose, é o tipo mais comum de doença articular. Estima-se que mais de U$ 33 bilhões sejam gastos a cada ano nos EUA para tratamento e com perda de dias de trabalho [16]. No Brasil, de acordo com dados do IBGE, a Osteoartrite é responsável por 7,5% de todos os afastamentos do trabalho; é a segunda doença entre as que justificam o auxílio-inicial, com 7,5% do total; é a segunda também em relação ao auxílio-doença (em prorrogação) com 10,5%; é a quarta a determinar aposentadoria (6,2%). Deste modo, esta afecção compreende 65% das causas de incapacidade, atrás somente de doenças cardiovasculares e mentais [2].

A cartilagem é o principal alvo das alterações degenerativas, que aparecem de forma insidiosa, sendo uma causa aparente, como um fenômeno de envelhecimento. Existem dois tipos mais comuns: a primária, forma mais comum e não possui nenhuma causa conhecida embora possa estar relacionada ao envelhecimento e a hereditariedade, em geral afeta as articulações interfalângicas proximais das mãos, dos quadris e dos joelhos, além disso, a coluna lombar e a cervical podem ser comprometidas, e a secundária que ocorre como resultado de alguma lesão articular como fratura, uso repetitivo, obesidade ou doenças metabólicas, sendo os quadris e os joelhos os locais mais afetados [15].

A Osteoartrite pode acometer várias faixas etárias e ambos os sexos, porém é mais comum em pessoas após o 50 anos de idade e mulheres, e, após os 75 anos de idade, cerca de 85% das pessoas acabam sofrendo com esta enfermidade.  Os sintomas mais comuns desta patologia são a sensação de rigidez, as dores e o edema, trazendo problemas funcionais como perda de movimentos, deformidades e até mesmo incapacidade total do membro dependendo da articulação afetada [3].

1. B) PRP – Plasma Rico em Plaquetas

O Plasma Rico em Plaquetas tem sido bastante estudado na área de odontologia, sendo empregado principalmente em pequenos enxertos ósseos na região alveolar para futuros implantes dentários e em cirurgias periodontais e maxilo-faciais [1]. Sua utilização na medicina ainda é pequena, porém os estudos existentes sobre este produto mostram grande potencial de melhorar os resultados em diversos procedimentos ortopédicos, neurocirúrgicos e de cirurgia plástica. O PRP é uma concentração autóloga de plaquetas em um pequeno volume de plasma, com a conseqüente presença de fatores de crescimento (FC) liberados por estas plaquetas, além de proteínas osteocondutoras, que também servem de matriz para migração epitelial, formação óssea e de tecido conectivo [7].

A atuação dos fatores de crescimento locais e sistêmicos nas diferentes fases da regeneração (inflamação, reparo e remodelação) é essencial para o recrutamento de células imediatamente após a injúria, assim como para potencializar a produção de tecido. Por estarem no sangue, as plaquetas são as primeiras células presentes na lesão, atuam no processo de hemostasia e liberam fatores de crescimento que estimulam a angiogênese, promovendo crescimento vascular e proliferação de fibroblastos, que por sua vez proporcionam um aumento na síntese de colágeno [1;12].

O Plasma Rico em Plaquetas é fonte natural de fatores de crescimento, sendo obtido a partir da centrifugação do sangue total [9;13]. Por ser autógeno, impede a transmissão de doenças infecto-contagiosas e reação imunológica. O PRP aumenta principalmente a concentração de fatores de crescimento derivado das plaquetas (FCDP) e fatores de transformação de crescimento B (FTC-B), demonstrado através de estudos de anticorpos monoclonais, que também indicaram a presença de receptores para estes fatores nas células osteoprogenitoras e nas células tronco da medula óssea [7].

Segundo MARX et al (1998), para ser eficaz, o PRP deve apresentar concentração plaquetária 338% superior à concentração plaquetária total do sangue. WHITMAN et al (1997) e OBARRIO et al (2000) consideram como ideal 500.000 a 1.000.000 de plaquetas microlitros [7].

               O gel de PRP é obtido através da adição de trombina e gluconato de cálcio ao Plasma Rico em Plaquetas. Estes ativam o sistema de coagulação, resultando na gelação do PRP, o que facilita sua aplicação em diversas cirurgias e também ativam as plaquetas. Inicialmente o PRP era obtido através de máquinas de plasmaferese e utilizava-se a trombina bovina para sua ativação. O interesse em facilitar sua obtenção e diminuir os custos fez com que surgissem algumas máquinas automatizadas e diversos protocolos, inclusive com substituição da trombina bovina por trombina autóloga.  As máquinas automatizadas com seus quites tornam simples sua obtenção, porém os custos ainda são elevados. Assim, alguns protocolos foram criados para se obter pequenas quantidades de PRP e trombina autólogos, utilizando-se centrífugas comuns e reduzindo muito os custos na preparação do produto [8]

Materiais e Métodos

Foram analisados ADM, Escala de Dor - em repouso e após exercício, Força Muscular, Medida de Edema e o Teste dos 10 Metros para avaliar a evolução cinético-funcional do paciente E. E. P., 66 anos, sexo feminino, aposentada, submetida à Artroscopia no joelho direito (D), associado à aplicação de PRP, realizada no dia 05 de junho de 2008 no Hospital Life Center de Belo Horizonte – MG e iniciando tratamento fisioterápico no dia 10 do mesmo mês, com os seguintes procedimentos: “Termoterapia; Mobilização Patelar; Mobilização Cicatricial; Mobilização Tibiofemoral Anterior e Tibiofemoral Posterior; Energia Muscular para Flexão de Joelho; Alongamento de Isquiotibiais; Alongamento de Tríceps Sural; Slice Livre, evoluindo com resistência até 4 kg; Nicholas Isométrico, evoluindo para Nicholas Isotônico com resistência até 3 kg; Exercícios Isométricos de Quadríceps; Exercícios Isométricos de Isquiotibiais; Crioterapia; Treino em Ortostatismo; Treino de Marcha; Bicicleta Ergométrica; TENS e Hidroterapia.” (sic), não sendo essa a conduta diária e evolutiva, no total de 49 sessões. Os pesquisadores deste artigo não tiveram qualquer influência e/ou responsabilidade pelo tratamento fisioterápico e seus resultados. As coletas de dados ocorreram quinzenalmente, simultaneamente ao tratamento fisioterápico, a partir do dia 28 de Junho 2008, no Ambulatório Afonso Silviano Brandão, da Faculdade de Ciências Medicas de Minas Gerais, localizada na Alameda Ezequiel Dias, 275 – Belo Horizonte - MG. 

ADM

 A Goniometria quantifica a amplitude de movimento articular em graus. Para medição da ADM é necessário o goniômetro. O registro da amplitude de movimento deve indicar seu valor inicial e final para obterem-se informações confiáveis precisas [10].

A medida da ADM de flexão e extensão do joelho D foi realizada respeitando o posicionamento correto da Goniometria, como proposto por SILVA e CAMPOS (2006), utilizando goniômetro universal que é um circulo completo (0º à 360º) ou meio círculo (0º à 180º), de material plástico e possuindo dois braços, um fixo e um móvel. O móvel acompanhando o arco de movimento da articulação do joelho avaliado [10].

A Paciente estava posicionada em decúbito dorsal com flexão de quadril D em 90º. O braço fixo do Goniômetro se encontrava na face lateral da coxa D, em direção ao trocânter maior do fêmur. O braço móvel do Goniômetro se encontrava na face lateral da fíbula D, em direção ao maléolo lateral e o eixo sobre a linha articular do joelho D [10]. Considerando que a ADM é uma medida passiva, todas as medições foram feitas utilizando o movimento passivo da articulação.

Escala de Dor

Antes e após a medida de Força Muscular, mensurava-se a dor pela Escala Visual Numérica (EVN), graduada de zero a dez, nas quais zero significa ausência de dor e dez, a pior dor imaginável [4;6].

Teste de Força Muscular

Foi realizado teste de força muscular conforme proposto por KENDALL & KENDALL          et al (1995), para extensão e flexão do joelho D. A extensão do joelho se refere ao músculo Quadríceps Femoral que se constitui dos músculos reto femoral, vasto intermédio, vasto medial e vasto lateral. A flexão do joelho se refere ao músculo Isquiotibial, que se constitui dos músculos bíceps femoral, semitendíneo e semimembranoso [11].

Tanto o teste de força muscular para extensão do joelho D quanto para flexão do joelho D foi realizado em grau 5 (Normal). A resistência manual foi substituída por pesos e administrada com carga máxima a partir de 1,5 kg até um peso total de 6,5 kg durante 60 segundos [11].

 Para extensão do joelho D a paciente foi avaliada assentada com os membros inferiores sobre a borda da maca, estabilizando-se a pelve sem pressão sobre o reto femoral na sua origem [11]. Pediu-se para a mesma realizar a extensão do joelho D com resistência acima da articulação do tornozelo D, com uma almofada sob o joelho.

Para flexão do joelho D a paciente foi avaliada em decúbito ventral com os membros inferiores retos, estabilizando-se a pelve. Pediu-se para a mesma flexionar o joelho D com resistência acima da articulação do tornozelo D.

Edema

Para medição do edema foi utilizado um recipiente cilíndrico, cheio de água, com uma torneira ao nível mais alto, em que o membro foi submerso até altura do joelho D. O volume de água deslocado pela imersão do membro era drenado pela torneira e medido em outro recipiente graduado em mL, representando assim o volume do membro. As diferenças de volume encontradas em medições sucessivas representam o volume do edema. A técnica do deslocamento de água é baseada no princípio de Arquimedes, que determina que um objeto imerso na água desloca uma quantidade de líquido semelhante ao volume daquele objeto. Esse método é considerado “Padrão Ouro” dentre as demais medidas inferenciais de edema com uma confiabilidade avaliada pelo coeficiente de correlação de intraclasse (ICC) igual à 0.99 [14].

Teste dos 10 metros

Para analisar a marcha foi demarcado no corredor do ambulatório Afonso Silviano Brandão, local de avaliação, 10 metros, descartando-se os 2 primeiros metros de aceleração e os 2 últimos desaceleração, como proposto por STOKES et al (2000). O tempo percorrido durante os seis metros restantes foi cronometrado. Foram medidos o comprimento do passo e da passada, de ambos os pés da paciente [17].

Resultados

Os seguintes resultados encontrados após as coletas de dados, mostram aumento da ADM da 1ª à 4ª coleta de dados e diminuição nas duas últimas em decúbito ventral, para extensão e flexão do joelho D, diferenciando dos resultados aferidos em decúbito dorsal, que mostram aumento de ADM da 1ª à 4ª coleta de dados, diminuição na 5ª e aumento na 6ª coleta em relação à anterior, para flexão e extensão do joelho D, como mostrado na tabela 1.

  Os resultados da tabela 2 mostram diminuição do volume até a 3ª coleta, ocorrendo aumento na 4ª e diminuição novamente na 5ª e 6ª coletas de dados. 

Na tabela 3 é mostrado o resultado do teste de força muscular. Em relação à carga máxima, houve aumento da carga da 2ª à 4ª coleta de dados, diminuição nas 5ª e 6ª coletas, para extensão do joelho D. No mesmo movimento, em relação às repetições, houve aumento do numero de repetições da 1ª à 3ª coletas, diminuição na 4ª, aumento na 5ª e diminuição na 6ª, essa última em relação à 5ª coleta de dados. Para flexão do joelho D, houve aumento da carga máxima na 3ª coleta, diminuição na 4ª e aumento na 6ª coleta de dados. Em relação a repetições, houve aumento até a 4ª e diminuição nas 5ª e 6ª coletas de dados.

Em relação à Escala de Dor, houve sempre aumento da dor comparando as medidas antes e após o teste de força muscular, como mostra a tabela 4.

A tabela 5, correspondente ao teste dos 10 metros, demonstrou diminuição no tempo até a 4ª coleta, aumento na 5ª e diminuição na 6ª coleta de dados em relação à anterior. Em relação ao comprimento da passada D e E houve um aumento até a 4ª coleta e diminuição nas 5ª e a 6ª coletas de dados. Com relação ao passo, houve aumento do comprimento do passo até a 4ª coleta, diminuição na 5ª e um aumento na 6ª coleta de dados.

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TABELA 1

ADM Joelho Direito

Flexão	1ª Col.	2ª Col.	3ª Col.	4ª Col.	5ª Col.	6ª Col.
Decúbito Ventral	0º - 73º	0° - 80º	0° - 104º	0° - 140º	0° - 123º	0° - 120º
Decúbito Dorsal	0º - 90º	0° - 92º	0° - 100º	0° - 140º	0° - 115º	0° - 140º
Extensão	1ª Col.	2ª Col.	3ª Col.	4ª Col.	5ª Col.	6ª Col.
Decúbito Ventral	73° - 0º	80° - 0º	104° - 0º	140° - 0º	123° - 0º	120° - 0º
Decúbito Dorsal	90° - 0º	92° - 0º	100° - 0º	140° - 0º	115° - 0º	140° - 0º

Fonte: Coleta de Dados

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TABELA 2

Medida de Edema

	1ª Col.	2ª Col.	3ª Col.	4ª Col.	5ª Col.	6ª Col.
Volume	5, 450 ml	4, 875 ml	4, 850 ml	5, 650 ml	4, 500 ml	4, 470 ml

Fonte: Coleta de Dados

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TABELA 3

Força Muscular

Extensão	1ª Col.	2ª Col.	3ª Col.	4ª Col.	5ª Col.	6ª Col.
Carga Máxima	1,5 Kg	1,5 Kg	5,5 Kg	6,5 Kg	4,5 Kg	2,5 Kg
Repetições	7	13	15	14	21	17
Flexão	1ª Col.	2ª Col.	3ª Col.	4ª Col.	5ª Col.	6ª Col.
Carga Máxima	1,0 Kg	1,0 Kg	2,5 Kg	2,0 Kg	2,0 Kg	3,0 Kg
Repetições	6	11	15	18	15	9

Fonte: Coleta de Dados

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TABELA 4

Escala de Dor

	1ª Col.	2ª Col.	3ª Col.	4ª Col.	5ª Col.	6ª Col.
Antes	Grau 3	Grau 4	Grau 7	Grau 3	Grau 0	Grau 5
Depois	Grau 8	Grau 5	Grau 8	Grau 4	Grau 2	Grau 7

Fonte: Coleta de Dados

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TABELA 5

Teste dos 10 metros

	1ª Col.	2ª Col.	3ª Col.	4ª Col.	5ª Col.	6ª Col.
Tempo	19,62 seg.	9,10 seg.	8,63 seg.	5,15 seg.	8,44 seg.	7,49 seg.
Passada D	49,0 cm	75,0 cm	97,0 cm	144,0 cm	113,0 cm	107,0 cm
Passada E	61,6 cm	82,0 cm	98,0 cm	149,0 cm	113,0 cm	105,0 cm
Passo	29,7 cm	34,0 cm	49,0 cm	72,5 cm	47,0 cm	51,0 cm

Fonte: Coleta de Dados

Discussão

A composição do Plasma Rico em Plaquetas varia com a preparação da técnica usada, embora todas as preparações de PRP contenham certa quantidade básica de fatores de crescimento. A concentração relativa de cada fator pode diferenciar as preparações. Entretanto as proteases presentes no plasma podem degradar alguns fatores de crescimento que reduzirão a disponibilidade de fatores bioativos e, assim, mudando a composição do PRP, alterando a efetivação clínica de certas aplicações.

               Pode-se observar a evolução cinético-funcional da paciente de acordo com as medições de ADM, dor antes e após o teste de força muscular, teste de força muscular, edema e teste dos 10 metros.

               Durante a análise da ADM, observou-se aumento da flexão e da extensão do joelho D durante as primeiras quatro medidas. As medições seguintes apresentaram variações para mais e para menos, coincidindo sempre com aumento ou diminuição do edema.

               A dor relacionada ao joelho D, apresentou inconstância na coleta de dados, mantendo-se graus elevados de dor no início que foram diminuindo com o decorrer do tempo como esperado. Observou-se aumento da dor nas últimas coletas de dados. Embora houvesse aumento do grau de dor, esse fator não foi significativo para alterar a evolução do ganho de força muscular, flexibilidade e o aumento do passo e da passada no teste dos 10 metros.

               No teste de força muscular foi observado ganho de força constante, exceto nas duas últimas coletas de dados (5º e 6º) em que houve redução principalmente na última, em extensão do joelho D e na 5º coleta em flexão do joelho D, havendo associação do aumento da dor e do edema, com redução também do passo e da passada D e E, nas 5º e 6º coletas respectivamente.

               É importante ressaltar o significativo ganho de força muscular em relação ao o teste dos 10 metros, observando aumento contínuo do passo e da passada e a diminuição do tempo, paralelo ao ganho de força muscular. Houve, porém, aumento no tempo das duas últimas coletas coincidindo com aumento do grau de dor, da redução de força muscular, e do aumento do volume do edema. Este por sua vez, durante as medições mostrou-se o fator mais incapacitante, influenciando significativamente em todos os outros fatores, exceto na amplitude de movimento.

Conclusão

        A aplicação do PRP – Plasma Rico em Plaquetas é uma técnica inovadora no tratamento de osteoartrite, por isso sugerimos novas pesquisas. A coleta de dados foi interrompida devido à necessidade de nova intervenção cirúrgica. De acordo com os resultados demonstrados nas tabelas 1, 2, 3 e 5, houve melhora cinético-funcional até a 4ª coleta de dados, variando nesta o volume de edema medido. Nas 5ª e 6ª coletas de dados, houve piora cinético-funcional, comparando-se com as coletas anteriores. Este estudo serve como base para estudos futuros sobre o tema.

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