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Proposta de tratamento osteopático para lombalgia subaguda de origem mecânico-postural: relato de caso
Autores: Reinaldo Tavares dos Anjos, Fabiana Silva de Souza
Porto Velho-RO

Data de Envio à Revista FisioBrasil: 28/02/2012
Ed. 107


RESUMO

Lombalgias inespecíficas são caracterizadas por sintomas na região lombar com ou sem irradiação e compreendem a maioria das dores lombares. Respondem por 80% de todos os casos registrados e são frequentemente tratadas com técnicas manipulativas. O presente estudo teve por objetivo avaliar os efeitos sobre a dor e mobilidade lombar de uma proposta de tratamento osteopático para lombalgia de origem mecânico-postural. A paciente, após avaliação foi submetida a tratamento com o técnica manipulativa, Técnica dos Pontos Trigger de Jones para o psoas, Técnica de Inibição dos Espinhais Lombares e Técnica de Stretching em Decúbito Ventral. Após o quinto atendimento houve diminuição do nível de dor, ganho de mobilidade lombar, e diminuição no número de descritores da dor segundo o questionário da McGill University simplificado. Concluiu-se que o tratamento proposto foi benéfico para a paciente estudada, sendo necessárias pesquisas quanto ao efeito de cada técnica isoladamente e em grupos amostrais maiores.

Palavras-Chave: Lombalgia. Osteopatia. Manipulação. Postura

Introdução

Historicamente, a lombalgia se mostra como um dos principais motivos de consulta a um profissional da saúde como fisioterapeuta, ortopedista ou osteopáta (Cypress,1983). Dados recentes da Osteopathic Survey of Health Care in America confirmam que a maioria dos pacientes que visitam o osteopáta, procura por tratamento de disfunções músculo-esqueléticas, dentre elas, a dor na região da coluna lombar, denominada Lombalgia, que pode ter diversas etiologias. Aproximadamente, 97% das lombalgias são descritas como “mecânicas”, o que significa que a causa envolve anormalidades anatômicas ou funcionais, a despeito de doenças inflamatórias, neoplasias malignas ou manifestações de doenças viscerais (Licciardone et al., 2001; Licciardone, 2003).

A lombalgia é marcada por oferecer dificuldades quanto à elucidação de seu diagnóstico e na definição dos procedimentos terapêuticos mais adequados, causando grande sofrimento para os pacientes assim como custos elevados para a comunidade. Devido ao crescente aumento na quantidade de cuidados em saúde e as incapacidades que pode gerar, a lombalgia atualmente é considerada uma epidemia. Embora em 90% dos casos ocorrer recuperação em dois meses, a recorrência é freqüente e pode predispor os pacientes a desenvolverem problemas mais sérios e crônicos (Moraes, 2003).

A relação entre o desenvolvimento de dor lombar e diferentes grupos ocupacionais tem sido objeto de vários estudos que buscam analisar e identificar os fatores de risco pessoais com as atividades de trabalho. Estudos apontam que aspectos do trabalho como os organizacionais e psicossociais, relacionados ao estresse, satisfação, percepção e apoio social contribuem para o surgimento de algias na coluna lombar e para sua cronicidade. Hoje é sabido que os sintomas podem produzir angústia e resultar em comportamentos anormais em relação à doença, fato que confere grande importância à análise do ambiente ocupacional e sua ligação com a dor lombar (Rainville et al.,1996).

A classificação da lombalgia deve levar em consideração o tempo de duração e/ou sua especificidade. Uma classificação internacional quanto ao tempo de duração é de um a sete dias como aguda, de oito a 28 dias como subaguda e acima de 90 dias como crônica. Existem algumas formas de classificar a lombalgia, sendo este modo um dos aceitos atualmente. Já outra linha de autores, sugere que a lombalgia é aguda como menos de sete dias, subaguda entre sete dias e sete semanas e lombalgia crônica com mais de sete semanas (Abenhaim et al.,2000; Nordin et al.,1999).

As lombalgias inespecíficas são caracterizadas por sintomas na região lombar, com ou sem irradiação e compreendem a maioria das dores lombares em paciente com problemas na coluna vertebral. Respondem por 80% de todos os casos registrados em paciente entre 25 e 55 anos de idade, constituindo subgrupos de pacientes onde a dor não tem uma causa específica e muitas vezes são “pobremente” definidas quanto ao diagnóstico. Uma definição aceita, diz que a lombalgia inespecífica é aquela de origem mecânico-postural, onde a dor lombar pode ser desencadeada pelas atividades laborais ou outra que se relacione a um desequilíbrio entre a carga funcional, que seria o esforço necessário para atividades do trabalho e vida diária, e a capacidade funcional, que é o potencial de execução para essas atividades (Andrade et alii., 2005).

Pacientes com lombalgia inespecífica são frequentemente tratador por um osteopáta utilizando técnicas osteopáticas manipulativas direcionadas para a disfunção somática diagnosticada em exame palpatório (Snider et al., 2008). Tais disfunções somáticas são definidas na literatura osteopática como um prejuízo ou alteração funcional dos inter-relacionados componentes do sistema somático: esqueleto, articulação, estruturas miofasciais, vasos sanguíneos e linfáticos, além de elementos neurais. No exame físico do paciente, a disfunção somática pode se manifestar como mudanças na textura do tecido, assimetrias articulares, alterações na amplitude de movimento articular ou hipersensibilidade. Na prática clínica, é amplamente aceito que entre indivíduos com e sem lombalgia, aqueles com lombalgia apresentam mais disfunção somática na coluna lombar que aqueles livres de dor. Este assunto, contudo, não tem sido demonstrado em estudos prévios.

O controle terapêutico da dor, limitação de mobilidade e alterações posturais, característicos de quadros álgicos de origem lombar, quase sempre envolve o uso de terapia manual. Muitas técnicas são consideradas procedimentos de terapia manual, e essas técnicas incluem manipulação de tecidos moles, massagem, tração manual, manipulação articular e mobilização articular. Intervenções clínicas usando mobilização articular ou manipulação tem sido desenvolvidas por muitos autores. Mobilização articular consiste numa modalidade de terapia manual que envolve movimentos passivos de baixa velocidade dentro de um limite de movimento. A manipulação articular, ao contrário, envolve um thrust de alta velocidade que leva a articulação a um grau de movimento além da restrição que apresenta (Di Fabio, 1992).

A Osteopatia dispõe de diversos recursos terapêuticos manuais para o tratamento das lombalgias, inclusive a manipulação vertebral, que tem como objetivo a correção de alterações biomecânicas das vértebras em disfunção e que podem ser a causa da sintomatologia apresentada pelo paciente. Uma avaliação abrangente da manipulação vertebral nas lombalgias, concluiu que a manipulação vertebral pode ser um recurso útil para pacientes com lombalgia aguda sem radiculopatia quando empregada no primeiro mês a partir do início dos sintomas (Agency of Health Care Policy and Research, 1994). Apesar disso, por conta da maioria dos estudos acerca da manipulação vertebral envolver a quiropraxia ou Fisioterapia, não está absolutamente clara a eficácia deste recurso manipulativo, já que o modo de execução da técnica é particular de cada terapeuta, e cada um pode realizá-la de modo diferente do outro (Kuchera et al, 2003).

Estudos sobre o tratamento osteopático de pacientes com lombalgia, dizem que os resultados dos vários estudos a respeito dos efeitos das técnicas manipulativas realizados por quiropráticos e fisioterapeutas, não refletem o modo como a técnica é executada pela Osteopatia (Licciardone, 2004). Assim, é importante conhecer mais sobre a eficácia do Tratamento Manipulativo Osteopático (TMO) para lombalgias, já que os osteopátas apresentam uma visão diferenciada no atinente à manipulação vertebral e trabalham com base em quatro princípios, sendo eles: O corpo é uma unidade; O corpo possui mecanismos de auto-cura; a estrutura governa a função; e uma terapia racional se baseia no entendimento da unidade do corpo, dos mecanismos da auto-cura, e da inter-relação entre estrutura e função. Esta filosofia sugere que o TMO pode ser útil no tratamento de pacientes com lombalgia, de modo que o TMO pode ser aplicado no estágio agudo da lombalgia, no aparecimento dos primeiros sintomas, e como método preventivo de sua evolução.

Na osteopatia, além da manipulação vertebral, outras modalidades terapêuticas podem ser empregadas no tratamento, tais como: Articulatórias, que atuam sobre elementos periarticulares e objetivam o aumento de amplitude articular; Técnica de Pontos Trigger de Jones, aplicada em zonas de hiperexcitabilidade dolorosa à palpação; e Neuromuscular, aplicada para normalização do equilíbrio muscular. Todas estas, após avaliação da coluna vertebral detalhada, podem ser aplicadas em casos de lombalgia para reequilíbrio biomecânico e muscular com conseqüente alívio da dor e melhora na funcionalidade da coluna (Sallé et al., 2003).

Muitos pacientes se beneficiam com os resultados satisfatórios das intervenções terapêuticas utilizando técnicas manuais de tratamento, como as empregadas pela Osteopatia. No entanto, outros não. Deste modo, a comunidade científica, junto com a população geral, ainda têm questões em aberto quanto aos resultados de um tratamento osteopático em pacientes que apresentam dores na coluna vertebral, em especial, a lombar.

Diante do impacto social que a lombalgia gera na população mundial, considerando que atinge cerca de 80% dos habitantes do planeta, levando a aumento nos índices de absenteísmo, faltas no trabalho, comprometimentos funcionais e psicológicos, somado ao fato de que a ciência busca meios de tratar e prevenir a ocorrência de alterações lombares com o desenvolvimento de várias técnicas de tratamento e avaliação, torna-se de grande importância o desenvolvimento de estudos que avaliem a eficácia de tratamentos para tais disfunções. Tendo em conta que o emprego dos meios terapêuticos mais eficazes repercutirão não apenas no aspecto físico do indivíduo tratado, melhorando sua funcionalidade e qualidade de vida, mas também no aspecto social de uma população, com a manutenção de sua capacidade produtiva e condições econômicas.

O presente estudo teve por objetivo avaliar os efeitos sobre a dor e mobilidade lombar de uma proposta de tratamento osteopático para lombalgia de origem mecânico-postural, no qual foram aplicadas técnicas de manipulação com thrust (impulso), técnica de Jones, Stretching e de Inibição.

Metodologia

A paciente que se enquadrou nos critérios para a realização deste estudo tem 30 anos, sexo feminino, casada, profissão pedagoga, procurou o serviço de osteopatia com queixa de dor aguda na região lombar há aproximadamente duas semanas. A paciente, após avaliação osteopática, foi submetida a tratamento que envolveu o uso de técnica manipulativa, Técnica dos Pontos Trigger de Jones para o músculo psoas, Técnica de Inibição dos músculos Espinhais Lombares e Técnica de Stretching em Decúbito Ventral.

A pesquisa foi caracterizada como experimental, sendo um estudo de caso com uma paciente apresentando lombalgia aguda de origem mecânico-postural.

Os critérios de exclusão deste estudo envolveram o diagnóstico de hérnia discal lombar, protrusões discais lombares, osteoporose, tumores na coluna vertebral, espondilolistese, fraturas, realizar outro tipo de tratamento físico, uso de medicamentos profiláticos ou de controle da dor, lombalgia com etiologia específica.

A paciente foi submetida à avaliação inicial estruturada aberta, composta de itens como idade, sexo, localização da dor, Teste de Gillet em Articulações Sacroilíacas, Localização de pontos trigger em músculos lombares, além da Escala Analógica da Dor, Estrela de Maigne e Caracterização da dor de McGill simplificado.

O tratamento proposto foi realizado no período entre dois de Agosto de 2010 e 03 de Setembro do mesmo ano, sendo os atendimentos feitos com periodicidade semanal, totalizando cinco atendimentos.

No último atendimento foi realizada uma avaliação final, na qual a paciente foi submetida a alguns testes da avaliação inicial, entre eles a Escala Analógica da Dor, Estrela de Maigne e Caracterização da dor de McGill.

A paciente, através de uma autorização, consentiu com o tratamento de publicação dos dados obtidos neste estudo.

As técnicas osteopáticas que foram utilizadas para o tratamento da paciente são descritas a seguir:

Técnica de Thrust para ilíaco anterior com kick

Na figura 1 a paciente está posicionada em decúbito lateral, o terapeuta em finta anterior olhando para a cabeça do paciente. Os contatos envolvem a colocação do joelho do caudal do terapeuta sobre o joelho livre do paciente; mão cefálica do terapeuta controlando o ombro do paciente, e mão caudal do terapeuta com contato pisiforme sobre o ísquio com o cotovelo para os pés do paciente. Realiza-se, então, redução do slack abrindo o pólo inferior da ASI por compressão sobre o joelho do paciente mais uma rotação anterior sobre o ísquio pela mão caudal do terapeuta. Aumentam-se os parâmetros e realiza-se o thrust.

Técnica de Thrust para ERS lombar

Na figura 2 a paciente se encontra em decúbito lateral, com o lado em disfunção (ERS) para cima e pelve perpendicular à maca. O terapeuta se posiciona em pé em finta anterior em direção oblíqua olhando para o paciente. Os contatos envolvem a colocação do antebraço cefálico sobre o peitoral do paciente, e o antebraço caudal sobre a crista ilíaca com as mãos livres palpando a área a tratar. Reduz-se o slack aumentando os parâmetros de láteroflexão, flexão e rotação de tronco realizando em seguida um body drop simultaneamente a contração de alta velocidade de peitorais e tríceps levando a crista ilíaca do paciente em direção inferior.

Técnica de Lift Off T12 – L1

Na figura 3 a paciente está em posição sentada na extremidade da maca com membros inferiores pendentes lateralmente. Solicita-se ao mesmo que coloque suas mãos uma sobre a outra para trás na altura de T12. O terapeuta estará em finta anterior com os membros inferiores paralelos, passando os braços pelo anel formado pelos braços do paciente de modo a entrelaçar os dedos anteriormente na parte inferior do tórax. Pede-se ao paciente que deixe sua cabeça cair para frente, assim como seu tronco, em seguida uma inspiração, e na expiração se realiza o thrust empurrando o abdômen do terapeuta para frente.

Técnica dos Pontos Trigger de Jones em músculo Psoas

Na figura 4 a paciente está em decúbito dorsal, terapeuta em pé, do lado contrário a ser tratado, com a mão cefálica localiza o ponto trigger no músculo psoas por pressão, mantendo essa pressão durante toda a técnica. Após localização, com a mão caudal, o terapeuta busca uma posição de alívio do ponto doloroso através da flexão, adução/abdução, e rotação de membro inferior ipsilateral ao músculo tratado, mantendo essa posição de alívio por 90 segundos. A volta do membro inferior deve ser passiva e lenta.

Técnica de Inibição dos Espinhais Lombares

Na figura 5 a paciente se encontra em decúbito ventral, e o terapeuta em pé, em finta anterior perpendicularmente ao paciente à altura das lombares e do lado contrário a tratar. A mão caudal do terapeuta terá o contato do polegar contra o bordo interno da musculatura espinhal, e a mão cefálica reforça, com o pisiforme, o contato da mão caudal. Faz-se, então, com ajuda ou não da respiração do paciente, um deslizamento do polegar perpendicularmente – em direção externa – passando através da musculatura espinhal, até que o tônus sofra mudanças ou a musculatura relaxe.

Técnica Stretching em Decúbito Ventral

Na figura 6 a paciente se encontra em decúbito ventral, terapeuta em finta anterior, do lado contrário a tratar, com a mão caudal em contato sobre face anterior da pelve (EIAS) e mão cefálica com contato pisiforme sobre as facetas articulares das vértebras lombares. Leva-se a pelve a produzir extensão e rotação, enquanto que a mão cefálica realiza uma força para o solo e para fora.

Resultados

Os dados apresentados foram obtidos através da ficha de avaliação, questionário de Caracterização da Dor de McGill simplificado, Estrela de Maigne e Escala Analógica da Dor, instrumentos aos quais a paciente foi submetida pré e pós-tratamento com técnicas osteopáticas.

A análise e discussão dos resultados foram realizadas através de estatística descritiva e para facilitar a visualização dos mesmos, foram utilizados gráficos e tabelas, sendo os dados tabulados ao final da pesquisa. Abaixo se encontram os resultados referentes à intensidade da dor, segundo Escala Analógica da Dor, comparando-se o período pré-tratamento e pós-tratamento.

No gráfico 1 está representado o nível de dor relatado pela paciente de acordo com a Escala Analógica da Dor. No eixo dos valores temos o nível de dor, que se encontra entre zero, que representa a ausência da dor, e 10, representando uma dor insuportável pela paciente. O nível de dor relatada durante avaliação inicial foi de 7, foi realizado em seguida o tratamento osteopático, e já no segundo atendimento, uma semana depois e antes da aplicação das técnicas, a paciente se relatou dor de nível 2. No terceiro atendimento, o nível de dor se encontrava em 3, e no quarto atendimento, nível de dor 1, e no quinto, a paciente referiu nível zero de intensidade dolorosa. Percebemos que, após a realização do tratamento proposto, houve uma diminuição de 100% no nível de dor apresentado pela paciente, comparando-se os níveis referidos no primeiro atendimento e no último.

O gráfico 2 representa a caracterização da dor de acordo com o questionário da McGill University versão simplificada, a qual contém dez termos descritores da dor que devem ser mostrados ao paciente, que marcará, dentre os dez, aqueles que descrevem sua dor no momento da avaliação. No eixo dos valores temos o número de termos descritores da dor, e no eixo das categorias, temos o atendimento em que foi aplicado o questionário. Este instrumento foi utilizado no primeiro, terceiro e quinto atendimento, onde se pode observar que no rimeiro atendimento, a paciente referiu que dos dez termos, seis poderiam descrever sua dor. No terceiro atendimento, apenas um termo foi referido pela paciente, e no quinto atendimento, nenhum dos termos apresentados no questionário poderiam descrever sua dor já que a paciente não referiu dor alguma.

Nos gráficos 3 e 4 estão representados os dados da avaliação funcional dinâmica da coluna lombar através da Estrela de Maigne para análise da dor e bloqueio articular nos movimentos realizados pela coluna lombar. Comparando-se os dois gráficos, pode-se perceber que na avaliação inicial, a paciente apresentava dor e bloqueio articular ao realizar movimentos de flexão anterior de tronco e láteroflexão bilateralmente. A dor apresentada pela paciente no movimento de flexão foi de grau 2, e para láteroflexão Direita e Esquerda grau 3. O bloqueio durante o movimento foi de grau 1 para todos os movimentos dolorosos, flexão, láteroflexão Direita e Esquerda. Os outros movimentos não apresentaram nenhum bloqueio ou desencadeamento de dor. Na avaliação final, gráfico 4, é possível observar que após a realização do tratamento proposto, nenhum movimento lombar apresentou bloqueio articular ou dor.

Discussão

À avaliação inicial da paciente, foi observado quadro clínico envolvendo dor na região lombar sem etiologia esclarecida com duração de aproximadamente suas semanas. Segundo dados coletados na anamnese, essa dor lombar poderia ser desencadeada pela realização de atividades laborais, assim como atividades domésticas. A dor lombar pode ser devida a uma série de condições, tais como congênitas, degenerativas, inflamatórias, infecciosas, tumorais e mecânico-posturais. Esta última também pode ser denominada lombalgia inespecífica e envolve a maior parte das algias de coluna referidas pela população (Andrade et al., 2005). Neste tipo, geralmente, ocorre um desequilíbrio entre a carga funcional, que seria o esforço necessário para atividades do trabalho e vida diária, e a capacidade funcional, que é o potencial de execução para essas atividades. Para se enquadrar na caracterização de subaguda, quanto à duração, a lombalgia deve se encontrar entre sete dias e sete semanas (Abenhaim et al., 2000). Como foram descartadas possibilidades de outras alterações na coluna vertebral da paciente após avaliação inicial, e a dor na região lombar se encontrava com duração de aproximadamente 2 semanas, confirmou-se, o caráter inespecífico, ou mecânico-postural, e subagudo da lombalgia estudada nesta pesquisa, pois suas características etiológicas e tempo de duração estiveram de acordo com o que diz a literatura analisada.

Um trauma ou injúria pode aumentar a excitabilidade neuronal na medula espinhal, o que leva a uma diminuição no limiar de provocação da dor e aumento da resposta dolorosa do indivíduo (Winkelstein, 2004). Este evento também ocorre em disfunções como alodinia, hiperalgesia e se relaciona à progressão de uma dor aguda para um caráter crônico, assim como na manutenção da dor crônica. Na coluna vertebral, tal fato é confirmado em estudos os quais mostram que indivíduos com lombalgia crônica apresentam maior intensidade dolorosa em resposta a um estímulo com pressão aplicada com o polegar quando comparado a indivíduos sem lombalgia. Na diminuição da dor lombar, o tratamento com terapia manipulativa em pessoas com lombalgia tem se mostrado efetivo, ainda que os mecanismos pelos quais a manipulação vertebral leva a diminuição da dor ainda não estejam absolutamente esclarecidos (Bronfot et al., 2004).

Num estudo onde se verificou a eficácia manipulação vertebral em pacientes com dor na coluna cervical ou lombar, observou-se que mais pesquisas acerca da manipulação e mobilização vertebral com metodologia mais rigorosa devem ser desenvolvidas, pois apesar de alguns resultados mostrarem efeitos positivos neste tipo de tratamento, a eficácia da manipulação ainda não foi demonstrada de modo convincente (Koes et al., 1991).

Para que o tratamento manipulativo tenha melhores resultados, porém, é necessária a caracterização do paciente e eleição da técnica mais adequada para o quadro clínico e biomecânico apresentado. Autores de uma pesquisa onde se comparou três técnicas de terapia manual num subgrupo de pacientes com lombalgia enquadrados num critério de previsão clínica, estabeleceram requisitos que determinavam que tipo de paciente poderia se beneficiar mais com as técnicas de terapia manual. As três técnicas analisadas foram: thrust em posição supina, thrust em decúbito lateral e técnica manipulativa sem thrust. Os pacientes foram divididos em três grupos e foram avaliados antes do tratamento e reavaliados após uma semana, quatro semanas e seis meses. Os pacientes foram questionados quanto a efeitos colaterais envolvendo a técnica utilizada, de modo que um efeito comum foi a piora da dor e aumento da tensão na região tratada nas primeiras horas após o tratamento. Tais sintomas desapareceram gradualmente num período de até 48 horas. Neste estudo, as técnicas utilizadas se mostraram benéficas ao paciente na diminuição da dor. Não houve diferenças entre os benefícios proporcionados pelas técnicas de manipulação com thrust (em decúbito supino ou lateral), porém, o grupo que recebeu tratamento manipulativo sem thrust apresentou menos benefícios dentro do primeiro mês quando comparado aos outros dois grupos. Os resultados revelaram que o tratamento manipulativo com thrust, em decúbito dorsal e lateral, pode ser utilizado no tratamento da lombalgia (Joshua et al., 2009).

Quanto à avaliação da eficácia do tratamento osteopático manipulativo, a literatura aponta que neste tipo de intervenção há redução significativa dos níveis de dor na região lombar. Esta redução na dor do grupo que recebeu o tratamento osteopático manipulativo superou as expectativas em comparação aos níveis de redução do grupo placebo no que se refere ao efeito imediato sobre a dor e sobre a manutenção deste efeito pelo período de três meses posteriores ao tratamento. Ressaltaram, porém, que fossem feitas pesquisas adicionais com o objetivo de elucidar os reais mecanismos de efeitos da manipulação osteopática, assim como avaliar os efeitos em longo prazo e a relação custo-benefício deste modo de tratamento das lombalgias (Licciardone et al., 2005).

A respeito dos efeitos da terapia manipulativa, outros autores sugerem que há evidências de que a manipulação lombar pode resultar em diminuição significativa da dor naquela região (Boal et al., 2004). A diminuição do quadro álgico pode ser explicada pela teoria do Contra-Irritante, segundo a qual, a inibição dos sinais nociceptivos ocorre por estimulação de receptores não nociceptivos no corno dorsal da medula espinhal. Assim, os ramos proximais dos aferentes mecanoceptivos ativariam interneurônios que liberariam o neurotransmissor encefalina, o qual se fixaria a sítios receptores nos aferentes primários e interneurônios do sistema da dor, deprimindo a liberação de substância P, além de hiperpolarizar os interneurônios, inibindo a transmissão dos sinais nociceptivos (Ekman, 2000).

O tratamento osteopático proposto neste estudo, além de técnicas musculares, envolveu manipulação vertebral, sacroilíaca e stretching, todas com atuação na cápsula articular da articulação facetária, e consequentemente, nos mecanoceptores capsulares e articulares presentes na região lombar. A diminuição da dor verificada ao término do período de tratamento pode ser explicada, então, pela teoria do Contra-Irritante descrita pelos autores citados anteriormente. O resultado positivo do tratamento no atinente à diminuição do quadro doloroso corrobora com outro autor, segundo o qual, a manipulação osteopática causa efeitos mecânicos, neurofisiológicos e psicológicos. Ao passo que, do ponto de vista da mecânica, reduz a protrusão discal, neurofisiologicamente, estimula mecanoceptores inibindo células pré-sinápticas de substância gelatinosa ao nível do corno posterior na medula espinhal, possibilitando a redução da transmissão dos sinais nociceptivos (Lesho, 2010).

Uma publicação acerca das limitações no diagnóstico diferencial das dores da coluna revela que um conceito amplamente difundido no campo da terapia manual é aquele que fala que as lesões de sacro e vértebras de outras regiões podem perturbar a integridade da coluna vertebral. Contudo, é necessário ver a coluna vertebral e sua musculatura como um todo, sendo absolutamente recomendado que se trate não apenas as disfunções vertebrais, mas também os músculos da região. Isto porque ocorrem alterações na musculatura devidas ao espasmo verificado em situações de dor na coluna. As alterações musculares podem levar a disfunções vertebrais, que por sua vez podem resultar em alterações nervosas – efeito das disfunções vertebrais sobre as raízes nervosas – e em outros sistemas, particularmente o períneo e órgãos abdominais. Este mesmo autor, considerando a influência da articulação sacroilíaca sobre a biomecânica da coluna lombar e consequente dores lombares, ressalta a importância da avaliação e tratamento da articulação sacroilíaca nas dores da coluna (Morris, 1939).

No exame inicial da paciente tema deste estudo, através de teste de mobilidade da articulação sacroilíaca constatou-se hipomobilidade de ilíaco à Direita, além de espasmo e presença de pontos trigger em músculos da região lombar. Os pontos trigger se localizavam em músculo Piriforme bilateralmente, assim como hipertonia de Espinhais Lombares e Quadrado Lombar, bilateralmente, e músculo Psoas à Direita. Assim como foi observado na presente pesquisa, a literatura diz que o tônus muscular pode exercer influência direta sobre a biomecânica vertebral e desencadeamento de dor (Morris, 1939). Tais achados podem estar relacionados ao quadro doloroso na região lombar da paciente tratada neste estudo, e as técnicas musculares propostas para o tratamento da mesma, com o intuito de normalizar o tônus e fluxo sanguíneo muscular, podem ter contribuído para a redução do quadro álgico evidenciado na escala analógica da dor.

No que se refere à hipomobilidade sacroilíaca à Direita, tal disfunção foi detectada através do teste de Gillet, o qual esteve relacionado à identificação de hipomobilidade sacroilíaca em indivíduos com dores lombares em estudo onde buscou correlação entre quatro testes para disfunções sacroilíacas e torsão inominada em indivíduos lombálgicos (Levangie, 1999). Um estudo onde os autores tiveram como meta descrever o processo de avaliação e tratamento fisioterapêutico de uma atleta colegial jogadora de Tênis com hipermobilidade ilíaca em rotação anterior Direita, revelou que a hipomobilidade da pelve pode afetar sua capacidade de atenuação da carga imposta sobre a mesma, o que pode causar aumento do estresse mecânico sobre o quadril e coluna lombar. Neste cenário, a pelve não seria a região de manifestação da dor, contudo, funcionalmente, causaria uma dor secundária por aumentar a carga mecânica sobre as articulações vizinhas e estruturas ligamentares próximas, de onde se conclui que as disfunções sacroilíacas podem se relacionar à dores lombares (Vaughn et al., 2008).

A influência das disfunções sacroilíacas nas lombalgias é tratada ainda num estudo prospectivo onde se avaliou a resposta de 54 pacientes com lombalgia a um duplo bloqueio anestésico sacroilíaco. Além de referir que estudos prévios mostram que a articulação sacroilíaca consiste numa potencial região de origem de dores lombares e em membros inferiores, os pesquisadores constataram que após a aplicação do anestésico em pacientes com dor lombar unilateral e posterior testes de provocação da dor sacroilíaca, concluiu-se que a articulação sacroilíaca compreende numa incomum, porém real, região de gênese de dores lombares, questionando-se apenas a acurácia de alguns testes de provocação de dor sacroilíaca. Este estudo pode demonstrar a recomendação do tratamento das disfunções sacroilíacas naqueles indivíduos com alterações lombares dolorosas (Maigne et al., 1996).

Com base nestes autores, a disfunção ilíaca observada na paciente objeto deste estudo pode estar relacionada ao desenvolvimento do quadro doloroso na região lombar que a motivou a procurar tratamento. Do mesmo modo, o emprego da técnica manipulativa para correção desta disfunção pode ter contribuído para a amenização na intensidade da algia relatada na avaliação inicial, já que a manipulação osteopática para correção do ilíaco anterior à Direita teve a intenção de restaurar a mobilidade fisiológica da articulação, com conseqüente restauração da capacidade pélvica em atenuar a carga que lhe é imposta durante as várias atividades diárias realizadas e redução da sobrecarga aos tecidos moles circunvizinhos.

A mobilidade vertebral analisada no presente relato de caso, através da Estrela de Maigne, é amplamente discutida na literatura científica. Num trabalho onde se quantificou a mobilidade dos níveis vertebrais lombares L2-3, L3-4 e L4-5 durante atividades funcionais da coluna lombar através da análise de imagem obtida pela combinação de Ressonância Magnética e Fluoroscopia, constatou que os níveis lombares mais altos apresentam maior amplitude durante flexão e extensão lombar que as vértebras mais baixas, assim como L4-5 apresentam maior amplitude de movimento e mobilidade durante láteroflexão (Li et al., 2009).

Bloqueio e dor aos movimentos de flexão anterior de tronco e láteroflexão bilateral de tronco foram registrados na presente pesquisa através do instrumento desenvolvido por Maigne, denominado “Estrela de Maigne”, utilizado na avaliação funcional da coluna lombar. De acordo como autor, a classificação da limitação ao movimento e dor devem ser registrados em graus que variam de um a três, em ordem crescente de gravidade (Maigne apud Corre et al., p. 59, 1995). Na presente pesquisa, observou-se bloqueio aos movimentos de flexão anterior lombar e láteroflexão bilateralmente, as quais foram restauradas após a execução do tratamento osteopático proposto. Os resultados apresentados neste relato de caso, com relação à mobilidade e dor, se assemelham a outros observados em pesquisa onde se relacionou a mobilidade da coluna lombar no plano sagital e sintomas na mesma região de 55 pacientes que se submeteram ao tratamento manipulativo, apesar de concluírem que a melhora na mobilidade sagital lombar não se dever diretamente à manipulação, houve um aumento significativo da mobilidade no primeiro mês, com uma concomitante e também significativa diminuição do quadro doloroso, que continuou decrescendo com o passar do tempo, mesmo que a mobilidade tenha permanecido estacionada (Burton et al., 1990).

Conclusão

O tratamento osteopático proposto para a paciente com lombalgia subaguda de origem mecânico-postural se mostrou benéfico no que se refere a redução dos níveis de dor avaliados com Escala Analógica da Dor e questionário de caracterização da dor de McGill versão simplificada. A redução do bloqueio articular em movimentos de flexão anterior de tronco e láteroflexão bilateral, mostram que as técnicas osteopáticas utilizadas no presente estudo, além de causarem alívio da dor, parecem melhorar a mobilidade da coluna lombar quando se compara a mobilidade pré e pós-tratamento através da Estrela de Maigne. Apesar dos resultados positivos no tratamento da lombalgia inespecífica com o tratamento osteopático proposto neste estudo, sugere-se que outras pesquisas sejam realizadas com o intuito de se avaliar o efeito isolado das técnicas manipulativas com thrust lombar, para correção de ilíaco anterior, e técnicas musculares sobre a sintomatologia da lombalgia subaguda, além de uma subclassificação dos pacientes com lombalgia, para que se possa identificar o perfil dos pacientes e, a partir daí, avaliar que técnica de tratamento é a mais indicada para ele. Um grupo amostral maior deve ser estudado para que se possa generalizar os resultados apresentados, assim como avaliações posteriores ao término do tratamento proposto são recomendadas, com intenções de se verificar os efeitos das técnicas osteopáticas em longo prazo.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS


ABENHAIM, L.; et al The Role of Activity in the Therapeutic Management of Back Pain. Spine, 25:1s-33s, 2000.


Agency for Health Care Policy and Research [AHCPR]: Acute low back problems in adults. In Clinical Practice Guideline 14 Rockville, MD, US Department of Health and Human Services; 1994.


ANDRADE, Sandra Cristina de; ARAÚJO, Aurelan Geocarde Ribeiro de; VILAR, Maria José pereira. Escola de Coluna: revisão histórica e sua aplicação na lombalgia crônica. Rev. Bras. Reumatol. v.45 n.4 São Paulo jul./ago. 2005


BOAL RW, GILLETTE RG. Central neuronal plasticity, low back pain and spinal manipulative therapy. J Manipulative Physiol Ther. v.27, n.5, p.314-326, June 2004.


BRONFORT G, et al. Efficacy of spinal manipulation and mobilization for low back pain and neck pain: a systematic review and best evidence synthesis. Spine J. v.4 (2004.), p.335-356.


BURTON AK et al. Lumbar sagittal mobility and low back symptoms in patients treated with manipulation. J Spinal Disord. 1990 Sep;3(3):262-8.


CORRE, F. Le; RAGEOT, E. Manipulaciones Vertebrales. 2. ed. Cap 4 p. 59. 1995. Barcelona.


CYPRESS BK: Characteristics of physician visits for back symptoms: a national perspective. Am J Public Health v.73, n.4, p.389-395, April, 1983.


DI FABIO, Richard P.; Efficacy of manual therapy. Physical Therapy v.72, n.12, p. 853-864, dez. 1992.


EKMAN, Laurie Lundy, PT, PhD; Neurociência: fundamentos para a reabilitação. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000; 96p.


JOSHUA A. Cleland, PT, PhD, et al. Comparison of the Effectiveness of Three Manual Physical Therapy Techniques in a Subgroup of Patients with Low Back Pain Who Satisfy a Clinical Prediction Rule. Spine. December 1, 2009. Vol. 14. No. 25. Pp. 2720-2729.


KOES, B.W et al. Spinal manipulation and mobilization for back and neck pain: a blinded review. BMJ 1991; 303:1298-303.


KUCHERA ML, DIGIOVANNA EL, GREENSPAN PE: Efficacy and complications In Foundations for Osteopathic Medicine. 2. ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins; 2003:1143-1152.


LESHO, Emil P. An Overview of Osteopathic Medicine. Arch Fam Med. Vol 8: 477-483. Nov/Dec 1999.


LEVANGIE, Pamela K. Four Clinical Tests of Sacroiliac Joint Dysfunction: The Association of Test Results With Innominate Torsion Among Patients With and Without Low Back Pain. Physical Therapy . Volume 79 . Number 11. p(1043-1057). November 1999.


LI, Guoan et al. Segmental in vivo vertebral motion during functional human lumbar spine activities. Eur Spine J (2009) 18:1013–1021.


LICCIARDONE JC: Awareness and use of osteopathic physicians in the United States: results of the Second Osteopathic Survey of Health Care in America (OSTEOSURV-II). J Am Osteopath Assoc 2003, 103:281-289.


LICCIARDONE, J.C.; The Unique Role of Osteopathic Physicians in Treating Patients With Low Back Pain. JAOA supplement 8, V. 104 n.11 S13-S18, November 2004.


Licciardone, John C et al. Osteopathic manipulative treatment for low back pain: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Musculoskeletal Disorders 2005, 6:43.


LICCIARDONE JC, HERRON KM: Characteristics, satisfaction, and perceptions of patients receiving ambulatory healthcare from osteopathic physicians: a comparative national survey. J Am Osteopath Assoc 2001, 101:374-385.


MAIGNE JY; AIVALIKLIS A; PFEFER F. Results of sacroiliac joint double block and value of sacroiliac pain provocation tests in 54 patients with low back pain. Spine (Phila Pa 1976). 1998 Apr 15;23(8):962-4.


MORRIS, M.BRILL, D.O. Limitations in Differential Diagnosis of Back Pains. Osteopathic Manipulative Therapeutics. March 1939;Vol 1(22-26).


MORAES, M.A. Avaliação da eficácia de um programa de reabilitação como modificador nos indicadores de dor e qualidade de vida em pacientes com lombalgia crônica inespecífica. 2003. Tese (Doutorado) – Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP, Campinas, 2003..


NORDIN, M.; CAMPELO, M.A.; Physical Therapy. Exercise and modalities: when, what and why? Neurol Clin North Am, 7: 75-89, 1999.


RAINVILLE, J. et al, Low back and cervical spine disorders. Orthop Clin North Am, 27: 729-46, 1996.

SALLE, Jean Luc; RICARD, François. Tratado de Osteopatia. 3. Ed. Madrid. Editora Panamericana. 2003.


SNIDER, Karen T. et al. Increased incidence and severity of somatic dysfunction in subjects with chronic low back pain. J Am Osteopath Assoc, 108 (8): 372-378, August 2008.

VAUGHN, H Todd; NITSCH, Wanda. Ilial Anterior Rotation Hypermobility in a Female Collegiate Tennis Player. Physical Therapy. Volume 88. Number 12. p(1578-1590). December 2008.


WINKELSTEIN BA. Mechanisms of central sensitization, neuroimmunology, and injury biomechanics in persistent pain: implications for musculoskeletal disorders. J Electromyogr Kinesiol. 2004;14:87–93.
 
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