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EFEITOS DA CPAP NA SATURAÇÃO PERIFÉRICA DE OXIGÊNIO NAS PRIMEIRAS SETENTA E DUAS HORAS DA REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO



EFEITOS DA CPAP NA SATURAÇÃO PERIFÉRICA DE OXIGÊNIO NAS PRIMEIRAS SETENTA E DUAS HORAS DA REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO 
Célio Guilherme Lombardi Daibem¹, Diego Garrido Braga Mello², Aline Cristina Pizente3, Larissa Valério Correia³
Trabalho realizado nas Faculdades Integradas de Bauru e Hospital Estadual Bauru, Bauru, SP, Brasil
Data da atualização: 14/07/2012
Data de envio: 17/07/2012
¹ Docente das Faculdades Integradas de Bauru e fisioterapeuta do Hospital Estadual Bauru
² Especialista em fisioterapia hospitalar e fisioterapeuta do Hospital Estadual Bauru
³ Discente em Fisioterapia das Faculdades Integradas de Bauru

Contato: Célio Guilherme Lombardi Daibem
Rua Aviador Mário Fundagem Nogueira 3-09 / apto 804
Jardim América / Bauru - SP
CEP: 17017-324

RESUMO
            Objetivo: verificar o efeito da CPAP na saturação periférica de oxigênio (SpO2) em pacientes submetidos à revascularização do miocárdio (RM). Estudo prospectivo realizado entre agosto e dezembro de 2010, formado por dois grupos, sendo grupo CPAP (G1) submetidos ao protocolo de reabilitação no pós-operatório (PO) de cirurgia cardíaca padronizado no Hospital Estadual Bauru seguido de aplicação do CPAP (PEEP: 8 cmH2O, 20 minutos) e grupo controle (G2) apenas ao protocolo de reabilitação padrão para PO de RM. Os valores referentes à saturação periférica de oxigênio foram coletados por meio da oximetria de pulso, antes da aplicação dos protocolos, com os pacientes em ventilação espontânea em ar ambiente e novamente após 30 minutos do término do atendimento. Esses dados foram coletados 24ª, 48ª e 72ª horas do PO. Foi observado melhora nos valores da SpO2 do grupo que utilizou CPAP, principalmente no período de 72 horas após o procedimento cirúrgico.

Palavra chave: cirurgia torácica, pressão positiva contínua nas vias aéreas, oximetria.
  
ABSTRACT

Objective: investigate the effect of CPAP on oxygen saturation in patients undergoing coronary artery bypass grafting. A prospective study between August and December 2010. Individuals were stratified into two groups, the CPAP group (G1) and control group (G2). Patients in group G1 underwent rehabilitation protocol, post-cardiac surgery in standardized Bauru State Hospital followed by application of CPAP, PEEP set at 8 cmH2O for 20 minutes continuously. The G2 was subjected only to the rehabilitation protocol, post-cardiac surgery. The values for oxygen saturation were collected by pulse oximetry, before the implementation of the protocols, patients with spontaneous ventilation in room air and again after 30 minutes of completion of attendance in both groups. These data were collected 24, 48 and 72 hours postoperatively and recorded in a specific protocol. Obvious improvement was observed in the values of the group that used the CPAP, especially during the 72 hours after surgery.

Keywords: thoracic surgery, continuous positive airway pressure, oximetry.

INTRODUÇÃO
             As doenças cardiovasculares estão entre as principais causas de morte nos países desenvolvidos e sua ocorrência tem aumentado de forma epidêmica nos países em desenvolvimento. Cirurgias cardíacas são procedimentos ainda amplamente utilizados em todo mundo para tratamento de tal grupo de pacientes (Renault et alii, 2008).
            Frequentemente se faz necessária a revascularização do miocárdio (RM), objetivando a normalização da circulação do músculo cardíaco, corrigindo a isquemia, aliviando os processos anginosos, melhorando a função ventricular, prevenindo morte súbita e, consequentemente, melhorando a qualidade de vida desses indivíduos (Santana et alii, 2007).
            Apesar da modernização dos procedimentos utilizados em cirurgia cardíaca, a função pulmonar ainda é prejudicada (Arcêncio et alii, 2008). Dentre os fatores intra-operatórios, incluem-se a anestesia geral que contribui para a redução do tônus do músculo respiratório, a dissecção da artéria mamária, pois esse procedimento leva ao colabamento do tecido pulmonar adjacente e a ventilação mecânica intra-operatória que leva ao surgimento de atelectasia que perduram até o período pós-operatório. A hipotermia em nível torácico causa principalmente lesão no nervo frênico, levando a uma alteração na condução neural para o diafragma, ocasionando redução ou ausência da mobilidade diafragmática correspondente à lesão (Lima, 2007).
            Outro fator intra-operatório que contribui para a deterioração da função pulmonar é a circulação extracorpórea (CEC), onde há aumento do líquido extravascular com preenchimento alveolar por células inflamatórias que levam à inativação do surfactante pulmonar e colabamento de algumas áreas, com modificação na relação ventilação/perfusão pulmonar, diminuição de sua complacência e aumento do trabalho respiratório no período pós-operatório (Barbosa et al., 2002).
            Além disso, o tempo prolongado de cirurgia normalmente apresenta extravasamento de liquido por pelo menos 24 horas o que pode ocasionar aumento no tempo de intubação, sendo indicada extubação apenas ao normalizar o estado volêmico. Esses fatores ocasionam redução da capacidade pulmonar total, redução da capacidade residual funcional à custa da queda do volume de reserva expiratória, reduzindo o volume de fechamento e provocando colapso alveolar e atelectasia, levando a hipoxemia (Lima, 2007).
            De acordo com Vassilakopoulos et al. (2004), o uso de ventilação mecânica invasiva (VMI) pode ocasionar atrofia das fibras diafragmáticas e intercostais, ocasionando efeitos adversos no processo de desmame.
            As repercussões pulmonares decorrentes da cirurgia cardíaca podem estar inicialmente correlacionadas com o decréscimo dos valores de pressão arterial de oxigênio (PaO2) e saturação periférica de oxigênio (SpO2), por dor decorrente da abertura do tórax, que pode provocar respirações superficiais e de pequena amplitude, pelo fato de os pulmões permanecerem desinsuflados durante a CEC proporcionando a instalação de áreas de atelectasias e pelo tempo prolongado desse procedimento, que pode estar associado a essas alterações pulmonares em razão dos danos causados à membrana dos capilares pulmonares pela resposta inflamatória.          O acúmulo de secreção pode também ser um dos agravantes da queda da PaO2 e SpO2 por dificultar a passagem dos gases através da membrana alvéolo-capilar. Essas alterações devem ser precocemente corrigidas, uma vez que em decorrência dessas manifestações iniciais outras complicações podem surgir agravando o quadro pulmonar (Leguisamo et alii, 2005; Müller et alii, 2005).
            A hipervolemia aumenta a pressão hidrostática e favorece a saída de liquido para o compartimento intersticial e posteriormente, para os alvéolos, o que compromete as trocas gasosas em razão de uma elevação de espessura da membrana respiratória, com consequente hipoxemia e taquipneia. Além disso, o tempo prolongado de cirurgia normalmente apresenta extravasamento de liquido por pelo menos 24 horas o que pode ocasionar aumento no tempo de entubação sendo indicada extubação apenas ao normalizar o estado volêmico.
            Alguns fatores que predispõem às complicações respiratórias no pós-operatório podem ser minimizados por adequada avaliação e manejo pré-operatórios, incluindo o uso de fisioterapia respiratória, broncodilatadores, uso de antibióticos, tratamento da insuficiência cardíaca e interrupção do fumo. (Leguisamo et alii, 2005).
            Uma importante inovação da monitorização de oxigênio tem sido o uso da oximetria de pulso em que a medida do espectro da cor é usada para avaliação continua da oxigenação arterial (SpO2).
            A fisioterapia respiratória no período pré e pós-operatório faz parte do tratamento de pacientes submetidos a cirurgias cardíacas (Arcêncio et alii, 2008) e tem sido cada vez mais requisitada, já que utiliza técnicas capazes de melhorar a mecânica respiratória, a reexpansão pulmonar e a higiene brônquica (Renault et alii, 2008).
            Além das técnicas convencionais de reabilitação no pós operatório de RM, a ventilação por pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) tem sido utilizada. Nesse tipo de ventilação tem-se apenas o aumento na capacidade residual funcional, sem aumento significativo do volume corrente. Assim, utiliza-se o CPAP apenas em pacientes que apresentam um prejuízo quanto à oxigenação, seja pela redução da capacidade residual funcional (atelectasia) ou pelo aumento da espessura da membrana respiratória (Sarmento, 2007).
            Geralmente, a ventilação não invasiva (VNI) no pós-operatório de RM é utilizada apenas em situações específicas ou na presença de repercussões pulmonares que indiquem sua utilização, não fazendo parte dos protocolos normalmente propostos. Assim, este estudo pretende comparar um protocolo convencional com o uso da CPAP como parte deste protocolo.
            Para tanto, teve como objetivo verificar o efeito da CPAP na saturação periférica de oxigênio em pacientes submetidos a revascularização do miocárdio.

MÉTODOS

            Foram sujeitos do estudo indivíduos submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio e em tratamento fisioterapêutico pós-operatório, acompanhados pela equipe de reabilitação do Hospital Estadual Bauru.
            Incluiu-se indivíduos submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio utilizando a circulação extracorpórea, independente do sexo ou idade e em concordância em participar da pesquisa. Foram excluídos os que apresentaram alguma contra-indicação para a utilização do CPAP, qualquer intercorrência intra ou pós-operatória que contra-indicasse a aplicação do protocolo de reabilitação proposto, bem como aqueles que não concordaram em participar do estudo.
            O projeto foi aprovado pela Comissão Científica do Hospital Estadual Bauru e pelo Comitê de Ética em Pesquisa das Faculdades Integradas de Bauru sob o protocolo 0051/10 OSH, sendo realizado na Unidade de Terapia Intensiva Coronariana do Hospital Estadual Bauru (HEB).
            Foram utilizados circuito de CPAP com máscara, traqueia e válvula de PEEP (marca: Respironics), gerador de fluxo (marca: Newmed), oxímetro de pulso acoplado ao monitor (marca: Dixtal), protocolo de reabilitação pós-operatório de cirurgia cardíaca do HEB (Anexo I), ficha de avaliação da saturação periférica de oxigênio (Anexo II) e termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo III).
            O estudo de caráter prospectivo e descritivo foi realizado entre agosto e dezembro de 2010. Os indivíduos foram divididos em dois grupos, sendo grupo CPAP (G1) e grupo controle (G2). A divisão seguiu a agenda cirúrgica, de forma alternada, iniciando pelo G1.
            Os pacientes do grupo G1 foram submetidos ao protocolo de reabilitação no pós-operatório de cirurgia cardíaca padronizado no Hospital Estadual Bauru com dois atendimento diários, seguido de aplicação da CPAP, com PEEP estipulada em 8cmH2O, por 20 minutos, com oferta de 33% de oxigênio de forma contínua. O G2 foi submetido apenas ao protocolo de reabilitação pós-operatório de cirurgia cardíaca.
            Os valores referentes à saturação periférica de oxigênio foram coletados por meio da oximetria de pulso, antes da aplicação dos protocolos, com os pacientes em ventilação espontânea em ar ambiente e novamente após 30 minutos do término do atendimento, em ambos os grupos, em todos os dias de atendimento, sempre na postura sentada. Esses dados foram coletados 24ª, 48ª e 72ª horas de pós-operatório e anotados em protocolo específico.

RESULTADOS
A caracterização dos sujeitos da pesquisa, de acordo com idade, sexo, presença de drenos, tabagismo, outras comorbidades e distribuição nos grupos estão apresentados na tabela 1.

Foi observado que 6 (60%) dos pacientes eram do sexo masculino, 4 (40%) do sexo feminino , todos apresentaram dreno mediastinal e torácico exceto 1(10%), que utilizou apenas o dreno mediastinal, 5 (50%) eram tabagistas, 6 (60%) apresentaram outras comorbidades, sendo divididos em 2 grupos, formados por 5 pacientes para o grupo controle e outros 5 para o grupo em experimental.
A comparação do comportamento da saturação periférica de O2 entre os grupos, antes e após aplicação dos protocolos está apresentado no gráfico 1.

            Foi observado melhora evidente nos valores do grupo que utilizou o CPAP, principalmente no período de 72 horas após o procedimento cirúrgico.

DISCUSSÃO
               O presente estudo demonstrou que a intervenção fisioterapêutica no pós-operatório de pacientes submetidos à cirurgia de RM apresentou melhora nos níveis de saturação periférica de oxigênio (SpO2). Além disso, o grupo submetido à aplicação do CPAP (G1) associado ao protocolo convencional de reabilitação apresentou melhores valores da SpO2 em relação ao grupo controle (G2).
A cinesioterapia respiratória visa melhorar o padrão respiratório do paciente, aumentar à expansão pulmonar, a força dos músculos respiratórios, a capacidade residual funcional e o volume de reserva inspiratório prevenindo ou tratando dessa forma, as complicações pulmonares (Ribeiro et alii, 2008).
Segundo Morsch et alii (2009), a fisioterapia representa um papel importante no tratamento dos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, tanto no período pré-operatório quanto no pós-operatório, com o objetivo de prevenir ou minimizar as complicações respiratórias, sendo que o atendimento consiste de diversas técnicas como padrões ventilatórios, deambulação precoce, cinesioterapia, posicionamento e estimulo a tosse.
São vários os estudos que demonstram os benefícios da ventilação não invasiva na SpO2. Lopes et alii (2008), citam um estudo realizado com 75 pacientes submetidos à revascularização do miocárdio para avaliar os efeitos do CPAP facial e do BIPAP nasal sobre a água extravascular pulmonar durante desmame de ventilação invasiva. Os pacientes foram estratificados em dois grupos sendo grupo CPAP (n= 25) e grupo BIPAP (n= 25), onde foi observado que, tanto o uso do CPAP como o do BIPAP por um período mínimo de 30 minutos após extubação endotraqueal, previne o aumento de água extravascular e este efeito pode perdurar por até 60 minutos após a descontinuação do tratamento, podendo reduzir as complicações após extubação neste grupo de paciente. Os autores sugerem que o uso da VNI por 30 minutos após a extubação produz melhora na oxigenação dos pacientes em pós-operatório imediato de cirurgia cárdica.
No estudo de Romanini et alii (2007), foi observado melhora nos índices de SpO2 com o uso de ventilação não invasiva, porém com a utilização do RPPI. Foram avaliados os efeitos da pressão positiva intermitente e do incentivador respiratório no pós-operatório de revascularização miocárdica, sendo o estudo dividido em 2 grupos, um submetido à aplicação do RPPI (n= 20) e o outro ao IR (n=20). Os pacientes foram avaliados no período pré-operatório, 24ª, 48ª, 72ª horas de período pós-operatório, sendo aplicado os recursos no pós-operatório, analisando os seguintes parâmetros: SpO2, frequência respiratória (FR), volume minuto (VM), volume corrente (VC), pressão inspiratória máxima (Pi máx) e pressão expiratória máxima (Pe máx). No grupo submetido à aplicação de RPPI identificou-se aumento da SpO2 na 48ª (p= 0,007) e na 72ª (p=0,0001) quando comparado ao grupo IR. Nos outros parâmetros não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas.
Pissulin et alii (2002), analisou nove indivíduos do sexo masculino, portadores de DPOC. Os pacientes foram submetidos à atividade física em esteira ergométrica utilizando-se CPAP com FiO2 a 30% e em ar comprimido, sendo verificado a capacidade vital forçada (CVF) e o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), ao repouso e após o termino da atividade física, frequência respiratória (FR), SpO2, frequência cardíaca (FC), pressão arterial sistólica (PAS), diastólica (PAD) ao repouso e durante a atividade física. Foi verificado que com a aplicação da CPAP com FiO2 a 30% e em ar comprimido, as médias da CVF foram significativamente maiores, assim como do VEF1. Além disso, houve diminuição dos valores médios da FR e da FC e a média da SpO2 foi significativamente maior ao usar a CPAP com FiO2 a 30%.
Foi observado no presente estudo melhora na SpO2 do G1 principalmente no período de 72 horas após o procedimento cirúrgico. Vale ressaltar que os drenos torácico e mediastinal são retirados no segundo pós-operatório, ou seja, 48 horas após a cirurgia, o que pode ter contribuído para uma melhora dos valores coletados no período de 72 horas, uma vez que 80% dos pacientes deste grupo apresentavam ambos os drenos. De acordo com Santana et alii (2005), em estudo que compara a deterioração da função pulmonar em relação à localização dos drenos, sugere que há maior queda da função pulmonar observada na inserção intercostal do dreno pleural, pois este adiciona maior trauma ao tórax, perfura a pleura parietal e músculos intercostais. Em contrapartida, o paciente defende-se com a imobilização do tórax e movimentos respiratórios superficiais, ficando restrita a respiração profunda até a retirada do dreno.
Como limitações deste estudo cita-se o número pequeno da amostra, impossibilitando análises estatísticas mais precisas. Além disso, apesar de existirem vários estudos que utilizam diversas formas ventilação não invasiva, não foram encontrados trabalhos semelhantes a este para comparação de resultados. A maioria dos trabalhos avaliaram as variáveis espirométricas e de ventilometria após a utilização destes recursos.

CONCLUSÃO
               O presente estudo demonstrou que pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio apresentaram melhora nos níveis de saturação periférica de oxigênio (SpO2) com a utilização do CPAP associado ao protocolo convencional de reabilitação em comparação ao grupo controle. Porém são necessários mais trabalhos para comprovar a eficácia desta técnica. Sugerimos pesquisas semelhantes e que sejam verificados além da SpO2, outras variáveis como espirometria, ventilometria e pressão arterial de oxigênio, podendo assim expressar melhor os benefícios deste recurso.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
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Barbosa, RAG; Carmona, MJC. Evaluation of Pulmonary Function in Pacients Undergoing Cardiac Surgery with Cardiopulmonary Bypass. Rev. Bras Anestesiol, São Paulo, v. 52, pp. 689-699, 2002.
Leguisamo, CP; Kalil, RAK; Furlani, AP. A efetividade de uma proposta fisioterapêutica pré-operatória para cirurgia de revascularização do miocárdio. Braz J Cardiovasc Surg, Porto Alegre, v. 20, pp. 134-141, 2005.
Lima, FVSO. Fisioterapia em cirurgia cardíaca. In: Sarmento, GJV. Fisioterapia respiratória no paciente crítico rotinas clínicas. Manole, Barueri, 2007.
Lopes, CR; Brandão, CMA; Nozawa, E; Auler Jr, JOC. Benefícios da ventilação não-invasiva após extubação no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Rev Bras Cir Cardiovasc. v. 23(3), pp. 344-50, 2008.
Morsch, KT, Leguisamo CP, Camargo, MD, Coronel, CC, Mattos, W et al. Perfil ventilatório dos pacientes submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio.Rev Bras Cir Cardiovasc. v. 24(2), pp. 180-7, 2009.
Müller, AP; Olandoski, M; Macedo, R; Constantino, C; Souza, LCG. Estudo comparativo entre a pressão positiva intermitente (reanimador de Müller) e contínua no pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio. Arquivos Brasileiros de Cardiologia. v. 86, pp. 232-239, 2005.
Pissulin, FDM; Guimarães, A; Kroll, LB et al. Utilização da pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) durante atividade física em esteira ergométrica em portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC): comparação com o uso de oxigênio. Jornal de pneumologia, v. 3(28), pp. 131-136, 2002.
Renault, JA; Costa-Val, R; Rossetti, MB. Fisioterapia respiratória na disfunção pulmonar pós-cirurgia cardíaca. Rev. Bras Cir Cardiovasc. v. 23, pp. 562-569, 2008.
Ribeiro, S; Gastaldi, AC; Fernandes, C. Efeito da cinesioterapia respiratória em pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta. Einstein. V. 6(2), pp.166-9, 2008.
Romanini, W; Muller, AP; Carvalho, KAT; Olandoski, M; Faria Neto, JR et al. Os efeitos da pressão positiva intermitente e do incentivador respiratório no pós-operatório de revascularização miocárdica. Arq Bras Cardiol. v. 89, pp. 105-110, 2007.
Santana, VTS; Baldin, AC; Squassoni, SD; Machado, NC; Natali, V et al. Estudo comparativo da função pulmonar em pacientes submetidos a revascularização do miocárdio com circulação extracorpórea em uso de drenos pleural e mediastinal versus dreno mediastinal. Arq Med ABC. v. 32, pp.13-6, 2007.
Sarmento, GJV. Ventilação mecânica não-invasiva. In: Sarmento, GJV. Fisioterapia respiratória no paciente crítico rotinas clínicas. Manole, Barueri, 2007.
Vassilakopoulos, T; Petrof, BJ. Ventilator-induced diaphragmatic dysfunction. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 16:9, pp. 336-41, 2004.


ANEXO I 
Protocolo de reabilitação pós-operatório de cirurgia cardíaca do HEB

1º e 2º PO 
·       Manobras de desobstrução brônquica: vibração manual torácica, tosse assistida, huffing;
·   Manobras de expansão pulmonar: inspiração em tempos (1 série de 10 repetições), respiração diafragmática, exercícios respiratórios associados a exercícios de MMSS e MMII (10 repetições);
·       Exercícios Metabólicos;
·       Incentivador inspiratório à fluxo (Respiron);
·       VPPI se o fisioterapeuta julgar necessário.
3º PO
·       Manutenção das condutas fisioterapêuticas respiratórias;
·       Marcha estacionária;
·       Deambulação (2 minutos).
4º PO
·       Manutenção da conduta anterior;
·       Exercícios respiratórios associados a exercícios de MMSS e MMII (15 repetições);
·       Deambulação (3 minutos).
5º PO
·       Manutenção da conduta anterior;
·       Exercícios respiratórios associados a exercícios de MMSS e MMII (20 repetições);
·       Deambulação (4 minutos).
6º PO
·       Manutenção da conduta anterior;
·       Deambulação (5 minutos).
7º PO
·       Alta hospitalar (orientações pós-operatórias).



ANEXO II

Ficha de avaliação da saturação periférica de oxigênio


Nome: ______________________________________________ RG: ___________

(    ) G1         (    ) G2


Antes
Após 30 minutos
24ª horas


48ª horas


72ª horas





ANEXO III 

Termo de consentimento livre e esclarecido

Prezado (a) Senhor (a)
            Venho convidá-lo (a) a participar da pesquisa intitulada “Efeitos da CPAP na saturação periférica de oxigênio nas primeiras setenta e duas horas da revascularização do miocárdio” do curso de Fisioterapia das Faculdades Integradas de Bauru, que será realizada neste Hospital.
            O CPAP é um procedimento realizado com frequência nos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, respeitando sempre suas indicações e contra-indicações, por isso não trará nenhum risco ou desconforto para o paciente.
            O objetivo do estudo é verificar o efeito da CPAP na saturação periférica de oxigênio em pacientes submetidos a revascularização do miocárdio.
            Os resultados obtidos com a pesquisa poderão ser divulgados em aulas, congressos, palestras ou periódicos científicos, sem finalidade comercial ou publicitária.
            Os dados pessoais do voluntário não serão coletados e tampouco divulgados e a participação deste não envolve custos ou recompensa financeira.
            Sua participação não é obrigatória e, a qualquer momento, você poderá desistir de participar e retirar seu consentimento. Sua recusa não trará nenhum prejuízo em sua relação com os pesquisadores ou com este Hospital.
            Você receberá uma cópia deste Termo de Consentimento, onde consta o e-mail do pesquisador responsável, podendo, a qualquer momento, esclarecer dúvidas do projeto ou de sua participação nele.
            Sem mais, agradecemos vossa valiosa colaboração.

Pesquisador responsável: Célio Guilherme Lombardi Daibem

Contato: celiodaibem@yahoo.com.br

            Eu, ________________________________________, RG _____________,
declaro que li as informações contidas neste documento, fui devidamente informado (a) pelo pesquisador Célio Guilherme Lombardi Daibem sobre os procedimentos que serão utilizados, concordando com a participação na pesquisa. Foi-me garantido que posso retirar o consentimento a qualquer momento, sem que isso leve a qualquer penalidade. Declaro ainda ter recebido uma cópia deste Termo de Consentimento.


_____________________________

 
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