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ESTEFÂNIA GOMES LUNA - UNIPAC Barbacena, estefaniagluna@hotmail.comRua Mato Grosso n° 109, Bairro Andaraí, Barbacena, MG CEP 36204-006  (GRADUADA)
MANAÍRA SATIL SILVA - UNIPAC Barbacenamanairasatil@hotmail.com , Rua Coronel Tamarindo n° 170, Bairro Centro, São João Del-rei, MG, CEP 36300-012 (GRADUANDA)
CAROLINA GABRIELA SILVA DE PAULA - UNIPAC Barbacena, cgabrielasp@yahoo.com.brRua XV de novembro n°12, apto 1001, Bairro Centro, Barbacena, MG, CEP 36200-074 (GRADUADA)
RAQUEL PIMENTA DE OLIVEIRA – UCP, raquelbqpimenta@hotmail.com, Rua Francisco Sales, n°154, Bairro Boa morte, Barbacena, MG(COLABORADORA)

DATAS: última revisão 25/01/2009, envio para publicação 27/01/2010

Resumo


A Fibromialgia (FM) é uma síndrome crônica caracterizada pela presença de pontos dolorosos em regiões anatomicamente determinadas e queixas dolorosas músculo-esqueléticas difusas, de etiologia ainda não esclarecida e provavelmente de natureza multifatorial, sem componente inflamatório. O objetivo deste estudo é verificar os benefícios na funcionalidade e qualidade de vida de uma paciente com FM tratada com Water Pilates. O trabalho é do tipo estudo de caso com a participação de um indivíduo do gênero feminino. Foram aplicados os questionários FIQ, SF-36, Beck de depressão e uso da escala analógica de dor a fim de verificar tal quesito. O estudo também identificou uma diminuição no nível de depressão avaliada pela escala de Beck. A qualidade de vida avaliada pela FIQ e SF-36 apresentou melhoras após a intervenção e a funcionalidade avaliada pela HAQ se manteve. O parâmetro funcional da escala FIQ e SF-36 também demonstraram melhora significativa. Conclui-se eficiência na funcionalidade e na qualidade de vida da paciente.


PALAVRAS-CHAVESFibromialgia, pilates, dor, hidroterapia.

Introdução

As primeiras considerações acerca da fibromialgia (FM) datam de 150 anos aproximadamente (MOREIRA et al 2001 a). Pacientes com reumatismo apresentavam pontos endurecidos em seus músculos, os quais eram dolorosos à pressão (MOREIRA et al 2001 b). Gowers reconheceu que havia diferença entre “dor espontânea” e “sensibilidade”, observando que os pontos sensíveis permaneciam assintomáticos e só produziam dor ou desconforto quando ocorria uma contração muscular ou quando tocados, observou também que não havia inflamação local e alteração sistêmica e relacionou como parte do quadro a presença de distúrbio do sono e fadiga (MOREIRA et al 2001 b, BATES et al 1998).
Em meados da década de 1970, estudos de Snythe e Moldofsky descreveram certas localizações anatômicas, denominadas “tender points”, a partir daí foi colocado o conceito corrente de fibromialgia. Em meados de 1980 caracterizou-se como sendo causada por um mecanismo de sensibilização do Sistema Nervoso Central (SNC) à dor. (MOREIRA et al 2001 b, PROVENZA et al 2004)
A síndrome da fibromialgia (SFM) não apresenta componente inflamatório e é classificada como primária, quando não houver outra moléstia subjacente e secundária ocorrendo em pacientes com distúrbios não reumatológicos preexistentes ou reumatológicos. (WEINSTEIN 2000).
A Fibromialgia é uma síndrome crônica caracterizada pela presença de pontos dolorosos em regiões anatomicamente bem determinadas e por queixas dolorosas músculo-esqueléticas difusas e de etiologia ainda não esclarecida e provavelmente de natureza multifatorial (COSTA 2005, WEIDEBACH 2002).
Acredita-se que a FM é um distúrbio nos mecanismos serotonérgicos de modulação da dor, apresentando maior dificuldade no diagnóstico diferencial. Em 1990 o American College of Rheumatology criou dois critérios para a classificação da FM: dor generalizada nos quatro quadrantes do corpo e dor a palpação digital em 11 dos 18 pontos (LIANZA 1995).
Na população geral sua prevalência é de aproximadamente 2%, podendo ocorrer também na infância e na terceira idade, tendo a maior prevalência entre 30 e 50 anos obtendo uma proporção entre mulheres e homens aproximada de 6 a 10:1 (PROVENZA et al 2004).
O seu mecanismo gerador pode ser explicado por um processamento em nível espinhal da dor alterado, onde o mecanismo de geração da dor não-nociceptiva possa ser a base fisiopatológica para a ocorrência de tal fenômeno, definida como dor resultante da estimulação de neurônios não relacionado com a dor, sendo que no nível molecular, no processo de sensibilização central tem um papel crucial de neuropeptídeos (substância P) e aminoácidos (RIBEIRO et all2005).
Pacientes com FM podem apresentar ansiedade, síndrome do pânico, fadiga, desatenção, déficit de memória, distúrbios funcionais da articulação temporo mandibular obstipação ou diarréia (compatíveis com síndrome do cólon irritável), boca seca, estados depressivos, cefaléia tensional ou enxaqueca, sendo que a característica mais frequente e a presença de distúrbio do sono, bruxismo e sono não-reparador (WEINSTEIN 2000, JACOMINI et al 2007).
Outro fator característico é a atrofia das fibras musculares do tipo II e aspecto de “ruído de tranças” das fibras musculares do tipo I, além de fibras vermelhas desiguais e irregulares apresentados na biópsias, musculares e necrose muscular, relatada pelo elétron-microscopia. O estresse muscular crônico ou hipóxia crônica pode ser a causa de uma lesão subclínica no músculo, além disso, apresentam redução da oxigenação e metabolismo energético anormal nos pontos sensíveis da musculatura (WEINSTEIN 2000).
Estudos realizados por COSTA et al. (COSTA et all 2005)  mostrou que a fadiga muscular foi um sintoma muito frequente, encontrado em 94,2%, 39,2% de depressão e 100% de dor difusa.
Tratamento farmacológico tem como base a indução de um sono de melhor qualidade, através de ingestão de medicações como ametriprina ou ciclobenzoprina, inibidores de recaptação de serotonina, como sertralina ou fluoxetina; outros medicamentos como analgésicos e relaxantes musculares podem ser usados para alívio dos sintomas (WEIDEBACH 2002).
Um tratamento amplo e multidisciplinar se faz necessário na FM, onde tratamento medicamentoso isolado para controle dos sintomas e melhora da qualidade de vida não tem sido suficientes. Outra terapia como cognitivo-comportamental, massoterapia, acupuntura, biofeedback, eletroterapia, hidroterapia, exercícios aeróbicos, alongamentos musculares, talassoterapia, balneoterapia são modalidades terapêuticas aplicadas (BRESSAN L. R. et a 2008l, ANDRADE S.C. et al. 2008).
A fisioterapia aquática fornece benefícios a curto e longo prazo acrescido do exercício ativo regular, proporciona relaxamento muscular, redução de espasmos musculares e da sensibilidade à dor, aumento da facilidade do movimento articular, da força, da resistência muscular em casos de fraqueza excessiva e da circulação periférica, melhora da moral, da confiança do paciente, da musculatura respiratória, da consciência corporal, do equilíbrio e estabilidade de tronco (BATES et al. 1998, DIAS et al. 2003).
Joseph H. Pilates nasceu em 1880 na Alemanha, próximo de Dusseldorf. Foi uma criança que sofria de asma, raquitismo e febre reumática; e por isso propôs superar suas limitações, dedicando-se a vida toda a se tornar fisicamente forte; tornou-se especialista em mergulho, esqui, cultura física e ginástica (GALLAGHER et al. 2000).
O método de Pilates combina calma, concentração de si mesmo como um todo, alongamento, flexibilidade além de enfatizar o movimento, tônus muscular e a força. O método Pilates e o condicionamento físico apresentam seis princípios básicos: concentração, o controle de centro (abdomem), o auto controle com dissociação de músculos, movimento fluído, precisão e respiração (GALLAGHER et a.l 2000, WILLIAMS et al. 2005).
Os conceitos da estabilidade do power house (ou centro de força, que no Pilates é a parte mais importante do corpo, corresponde a área entre a base da sua caixa torácica e a linha que vai de um quadril ao outro) baseados no método pilates, são levados para a água na reabilitação e no treinamento na década de 90, tendo como objetivos os movimentos fundamentais, permitindo que o corpo integre a pelve, o tronco e a cintura escapular durante a execução do movimento, a partir da estabilidade do complexo lombar pélvico (STEINMAN et a.l 2006). Além de proporcionar ao paciente a dissociação de movimentos, o que consiste em movimentar músculos individualmente sem compensações e a conseqüência disso é o relaxamento muscular de áreas que não deveriam ser acionadas enquanto se faz determinado movimento, esse relaxamento diminui consideravelmente as tensões musculares.( GALLAGHER ET al. 2000)
O water pilates trás vários benefícios como estimular a circulação, diminuição da tensão e fadiga, aumento da densidade óssea, alonga e dá flexibilidade, melhora a postura, eleva a capacidade de contração muscular, melhora a amplitude de movimento, entre outros; tais benefícios previnem riscos de uma fratura e alívio de dores crônicas, além de trazer relaxamento muscular e diversão através de exercícios desafiantes mas fáceis de executar (GALLAGHER et al. 2000,STEINMAN et al. 2006).
Objetivo deste estudo é verificar os benefícios na funcionalidade e qualidade de vida de uma paciente com FM tratada com Pilates na água.

Manteriais e métodos:

O trabalho é do tipo estudo de caso com a participação de um indivíduo do gênero feminino. O experimento foi conduzido na Universidade Presidente Antônio Carlos (UNIPAC), no período de agosto e setembro de 2008, realizado em piscina hidroterapêutica coberta e aquecida, com dimensão de oito metros de comprimento por cinco de largura, com 1,4 de profundidade e 1,6 de lâmina, da Clínica Escola Vera Tamm de Andrade na cidade de Antônio Carlos no estado de Minas Gerais, Brasil.

Amostra
O paciente estava sob acompanhamento médico, com tratamento medicamentoso individualizado. Para inclusão da amostra a pessoa tinha que ter o diagnóstico do médico de FM e, exames que comprovassem e excluíssem qualquer hipótese de outro diagnóstico ao de Fibromialgia. A paciente apresenta 40 anos, bom nível cognitivo e sem problemas psiquiátricos graves. A cliente assinou um termo de consentimento livre e esclarecido.

Intrumentos
A avaliação da cliente foi realizada através de entrevista a qual obteve-se dados pessoais e clínicos. Foi utilizado para avaliar a qualidade de vida de uma forma global, o Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) adaptada em versão portuguesa, que é um instrumento cuja estrutura baseia-se a premissa que deveria conter os seguintes componentes: avaliação física, psicológica, social e de bem-estar. O primeiro item avalia primariamente a habilidade do paciente em executar tarefas motoras. Ele contém 10 subitens. O escore dessa primeira parte é realizado através da média aritmética dos subitens respondidos. As respostas recebem valores de 0 a 3 (0 = sempre capaz de realizar e 3 = nunca capaz de realizar). Nos dois próximos itens a paciente deveria apontar quantos dias na última semana sentiu-se bem e quantos dias faltou ao serviço. Os sete últimos itens são os seguintes: habilidade para o trabalho, dor, fadiga, cansaço matinal, rigidez, ansiedade e depressão. Todos eles são medidos por uma escala numérica de 0 a 10 (0 = o melhor possível e 10 = o pior possível). No cálculo final os escores dos três itens iniciais variaram de 0 a 10. Assim o instrumento tem seu escore total variando de 0 a 100 (0 = melhor índice e 100 = pior índice). (MARTINEZ et al. 1998)
A capacidade física foi avaliada pelo “Health Assessment Questionnaire” (HAQ), ANEXO III. Foi utilizada a tradução para o português do HAQ já publicado na literatura. Esse instrumento avalia a capacidade de os pacientes realizarem tarefas relacionadas a oito tipos de atividades do dia a dia, ou seja, vestir-se, levantar-se, comer, caminhar, higiene, alcançar, preensão e outras. Cada uma dessas atividades é representada por duas ou mais questões. O escore de cada questão varia de 0 a 3 (0 = sem dificuldade para executar a tarefa e 3 = impossível executar a tarefa. O índice é calculado pela média dos escores dos 8 componentes. (MARTINEZ et al. 1998)
Foi utilizado o questionário de Beck de Depressão (BDS), ANEXO IV, que consta de 21 perguntas que questionam sobre tristeza, cansaço, capacidade de decisão, punição, suicídio, atividade sexual, sono, trabalho, apetite, entres outros. Um escore menor que 10 significa sem depressão ou depressão mínima, de 10 a 18 depressão de leve a moderada; de 19 a 29 de moderada a grave, de 30 a 63 grave. (GORESTEIN et al. 2001)
A Escala Analógica de Dor foi realizada sem a palpação dos tender points, sendo apenas verbalizadas o grau de 0 a 10, sendo 0 ausência dos sintomas e 10 pior sintoma possível.
A qualidade de vida foi avaliada também com a SF-36, ANEXO V, a mesma avalia a capacidade funcional, limitação por aspectos físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais, limitações por aspectos emocionais e saúde mental. Ocorre a transformação do valor das questões anteriores em notas de 8 domínios que variam de 0 (zero) a 100 (cem), onde 0 = pior e 100 = melhor para cada domínio. (MARTINEZ et al. 1998)
Foi utilizado no tratamento instrumentos como flutuadores (aquatubo 5, 2 halteres de tamanho médio da marca Hoorn, pranchas), step, bolas isotreching, bolas menores, música suaves com baixa intensidade como Solaris e Kenny Di no som da marca SONY e fotos retiradas de uma máquina digital da marca SUNFIRE.

Procedimentos
As escalas foram aplicadas na primeira sessão e na última sessão, previamente a qualquer intervenção fisioterapêutica e hidroterapêutica. O indivíduo foi entrevistado obtendo-se dados pessoais e clínicos.
No total foram realizadas 10 sessões, com duração de 45 minutos cada, três vezes por semana, com a temperatura média da água de 33,4ºC. Em cada sessão manteve-se as técnicas específicas da primeira a última sessão sem alterações.
Foi realizado para aquecimento caminhadas com duas voltas na piscina. A técnica de Water Pilates com vinte repetições de cada exercício constou de: Twister (FOTO I); Arm Series com carga.
(anexar foto I)
Em flutuação, flexão e extensão dos quadris e joelhos em rotação externa dos quadris e flexão plantar dos tornozelos (FOTO II)
(anexar foto II)
Inclinação lateral de tronco realizando circundação de membros inferiores no sentido horário e anti-horário (FOTO III).
(anexar foto III)
Outros exercícios utilizados foram: em flutuação, flexão e extensão alternada dos quadris ; flexão e extensão dos quadris e joelhos em direção cruzada ao peito; flexão e rotação lateral do tronco com bola (STEINMAN 2006). No final do tratamento para relaxamento e flexibilidade foram realizados alongamentos ativos de peitoral, isquiotibiais, tríceps sural, quadríceps femoral (3 séries de 30 segundos cada) (POWERS et al. 2000) e relaxamento muscular com procedimentos massoterapêuticos, com bolas menores.

Análise estatística
Foi utilizado o teste t-student pareado com nível de significância de 5% para análise dos resultados da escala de qualidade de vida SF-36 e análise descritiva dos outros dados.

 

Resultados


De acordo com a análise da capacidade funcional avaliada pelo questionário de HAQ foi observado um escore antes e após o tratamento de 0,25.
Na análise do questionário de fibromialgia (FIQ-P) identificou-se no pré – tratamento um escore de 0,50 para a capacidade funcional evoluindo no pós-tratamento para 0,10. Os dados referentes aos dias em que a paciente sentiu-se bem, quantos dias faltou o serviço, habilidade para o trabalho, dor, fadiga, cansaço matinal, rigidez, ansiedade e depressão diminuindo de 41 para 33. O escore total obtido foi de 41,5 para 33,1, como observado no GRÁFICO I.
(Anexar questionário FIQ - P, gráfico I)
GRÁFICO I: Avaliação da qualidade de vida pela FIQ, no eixo Y estão os resulatados, e no eixo X os parâmetros da capacidade funcional (CF), dados da última semana (DUS) interferência da fibromialgia (IF) e escore total (ET).

                O questionário de Beck de depressão anterior ao tratamento apresentou um escore de 19 e posterior ao tratamento um escore de 11, GRÁFICO II.
(Anexar questionário Beck de depressão, gráfico II)

GRÁFICO II: Avaliação da depressão antes e após o tratamento, no eixo Y estão os escores e no eixo X, a evolução do critério de depressão no tratamento.

A escala visual analógica de dor aplicada antes da intervenção apresentou um nível de dor igual a 8 e após a intervenção um nível de dor foi para 0. Para a análise desta escala não foi palpado os tender points.
A escala de qualidade de vida SF-36, pré e pós-intervenção respectivamente apresentaram as seguintes porcentagens nos parâmetros analisados pela escala: A capacidade funcional passou de 55% para 85%, a limitação por aspectos físicos passou de 75% para 100%, o índice de dor melhorou de 41% para 62%, o estado geral de saúde de 47% para 67%, a vitalidade de 40% para 80%, os aspectos sociais de 62,5% para 87,5%, a limitação por aspectos emocionais de 33,3% para 100% e a saúde mental de 60% para 92%, como representado no GRÁFICO III.
(Anexar questionário de qualidade de vida SF-36, questionário III))

GRÁFICO III: Avaliação da qualidade de vida pela SF-36, no eixo Y estão os escores, e no eixo X os parâmetros capacidade funcional (CF), limitação por aspectos físicos (LAF), dor (D), estado geral de saúde (EGS), vitalidade (V), aspectos sociais (AS), limitação por aspectos emocionais (LAE), saúde mental (SM).

A análise estatística das médias da escala SF-36 pelo teste t-student pareado demonstrou um t-calculado de 6,01 e um t-tabelado de 2,36 em 7 graus de liberdade e 5% de significância.

Discussão

A análise do índice de dor antes e após Water pilates identificou uma diminuição significativa de 8 para 0 de dor. Isto corrobora com Dias et al. (DIAS et al.2003) que também identificou uma melhora de 100% no nível da dor dos pacientes tratados com hidroterapia. Estes dados estão diretamente relacionados com o estado psicológico da paciente, cujo estudo também identificou uma diminuição no nível de depressão avaliada pela escala de Beck (BDS), o qual antes do tratamento apresentou um escore de 19 e após tratamento um escore de 11. O trabalho de Martinez (MARTINEZet al.1998) considera valores de BDS acima de 13 como depressão.
O estudo de Gimenes  (GIMENES at alii. 2006), também identificou uma diminuição significativa do nível de depressão após a utilização de watsu no tratamento de fibromialgia.
Estudos como Berbe ( BERBER et al. 2005) tem demonstrado que existe correlação entre o nível de depressão, a dor e a qualidade de vida. Isto está de acordo com o presente estudo, onde os menores níveis de dor e depressão estão relacionados com a melhora da qualidade de vida avaliada pela escala de SF-36 e pela FIQ.
Beressan (BRESSAN et al. 20080, demonstram melhora do sono e da rigidez dos pacientes através do tratamento fisioterapêutico, especialmente por meio de alongamentos musculares. Neste estudo o questionário FIQ apresentou melhora no que se refere aos dados de rigidez e disposição ao acordar.
A análise estatística da qualidade de vida avaliada pelo teste t-student pareado da qualidade de vida mensurada pela SF-36 identificou melhora significativa, pois o t-calculado de 6,01 é maior que o t-tabelado de 2,36 e 5% de significância. Estes dados estão de acordo com os escores avaliados também pela escala FIQ onde foi observado melhora da qualidade de vida da paciente em todos os parâmetros. Isto está de acordo com Sabbag (SABBAG et al. 2007), que afirma que pacientes com FM apresentaram melhora na qualidade de vida, capacidade funcional e da dor ao serem submetidos a um programa de condicionamento físico supervisionado.
A melhora da capacidade funcional está diretamente relacionada com a qualidade de vida, onde a possibilidade da paciente realizar mais AVD’s, possibilita maior convívio social, desempenho físico, ânimo e alegria ao realizar suas atividades do dia-a-dia. Isto não foi evidenciado no HAQ onde o escore se manteve já na FIQ o parâmetro de capacidade funcional passou de 0,50 para 0,10. O trabalho de Valin (VALIM, 2006) evidenciou que a atividade física aeróbica deve ser descrita para pacientes com FM, com exceção de alguma contra-indicação. Sendo que o treino aeróbico provoca mudanças neuroendócrinas necessárias para a melhora do humor, com aumento de serotonina e norepinefrina.
Foi declarado pela cliente que o tender point do epicôndilo lateral era o mais doloroso, o que é conivente com o estudo de Perea (PEREA, 2003), que observou através de vários estudos a presença deste sinal em grande parte pacientes com FM.



Conclusão

No presente estudo conclui-se que ocorreram efeitos benéficos para tratamento da FM utilizando técnicas dePilates na água. Desta forma, o Water Pilates foi eficaz na melhora funcional e da qualidade de vida da paciente, verificada através dos questionários antes e após a intervenção. Percebe-se que a fibromialgia precisa de cuidados principalmente no quesito depressão, além de divertir-se na água o water pilates trouxe força muscular e desenvoltura para que nossa paciente pudesse ter maior funcionalidade. O tratamento proporcionou bem estar e tivemos a oportunidade de preparar seus músculos e alinhamento corporal, sem sobrecargas e sem desanimá-la, pois na água os exercícios ficam mais fáceis.
Vale ressaltar a necessidade de mais estudos nesta área utilizando uma amostra maior para possibilitar melhor inferência destes resultados para toda a população com FM.

 

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS


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