Fratura Diafisária de Fêmur

Resumo 

O presente artigo apresenta características descritiva e exploratória, tendo como objetivo obter maior conhecimento sobre a temática estudada, com o intuito de empreender uma descrição minuciosa da Fratura Diafisária de Fêmur.

Tratando-se de uma revisão da literatura, optou-se pelo método de abordagem dedutivo, pois, apoiando-se nas leis e teorias que abordam a patologia estudada, tentou-se entender o fenômeno particular, proporcionando assim uma conexão descendente. 

Introdução

Fratura é a perda da capacidade do osso de transmitir normalmente a carga durante o movimento, por perda da integridade estrutural (HUNGRIA NETO, 1998).

De acordo com Serra Gabriel et al. (2001), fratura é uma ruptura completa ou incompleta da continuidade de um osso quando a força aplicada sobre ele é superior à sua elasticidade.

Os mecanismos que podem dar lugar a uma fratura são de dois tipos, diretos e indiretos. No primeiro, o osso é atingido por um objeto ou atinge uma superfície dura (por ex. em uma queda), produzindo-se a fratura no mesmo lugar onde se recebeu o traumatismo.

No caso dos mecanismos indiretos, o osso é submetido a uma força de torção ou angulação, resultando fratura no lugar onde se acumularam mais tensões ou onde o osso apresentava maior debilidade (SERRA GABRIEL et al., 2001).

Uma agressão direta aplicada ao osso lesa os tecidos moles circundantes, e uma violência indireta produz significativamente menos lesão aos tecidos moles resistentes. Muitas doenças ósseas podem causar a destruição do osso ou podem enfraquecê-lo de tal forma que um pequeno trauma produz uma fratura ou várias fraturas. Em tensões repetidas, que causam fraturas de fadiga, nenhuma doença óssea é demonstrável; essas fraturas de tensão são mais freqüentemente encontradas em ossos das extremidades inferiores (CONNOLLY, 1984).

Tipos de Fraturas

De acordo com Connolly (1984), os tipos de fratura são classificados em:

-    Fratura fechada: A fratura não se comunica com o meio externo.

-    Fratura aberta ou exposta: O local da fratura se comunica com o meio externo e é tratada desde o início como um ferimento infectado. O local do ferimento não é uma indicação segura do grau de contaminação.

-     Fratura transversa: Usualmente produzida por uma força de flexão aplicada diretamente no local da fratura com lesão associada de tecidos (Fig. 1A).

-    Fratura oblíqua: Geralmente é produzida por força de torção com impulso para cima. As extremidades da fratura são curtas e grosseiramente arredondadas e tendem a estar superpostas a menos que as superfícies se enganchem (Fig. 1B).

-     Fratura espiral: Produzida por uma torção ou força rotatória, na maioria das vezes violência indireta, que resulta em menor lesão tecidual. As extremidades da fratura são longas, agudas e pontiagudas (Fig. 1C).

-     Fratura cominutiva: Produzida por violência direta severa. Há sempre mais do que dois fragmentos envolvidos. As lesões de tecidos moles associadas são freqüentemente severas. É difícil se obter e manter a redução (Fig. 1D).

-     Fraturas por compressão: Em crianças ocorre abaixo da idade de dez anos, nas quais o osso cede mais facilmente quando comprimido do que quando curvado. Fratura em galho verde ocorre quando o osso é curvado e cede no lado sujeito à compressão. Em adultos, uma fratura por compressão é usualmente produzida por uma violência indireta aplicada ao osso (Fig. 2E).                                                                  

-     Fratura segmentar: Violência direta severa em vários locais de um osso longo. Resulta em fraturas nos segmentos distal e proximal do osso com um longo segmento desvascularizado interposto. A redução é difícil e a união é lenta.

-     Fratura impactada: Produzida por violência indireta, que impele os fragmentos ósseos firmemente juntos. Todos os fragmentos movem-se unidos e a união é rápida.

-     Fratura por avulsão: Produzida por contração de uma massa muscular contra resistência, que arranca um fragmento de osso do seu local de inserção.

-     Fraturas deslocamentos: Em adição à fratura de um ou mais componentes ósseos da articulação há a subluxação ou deslocamento da articulação.

Consolidação óssea

Uma fratura começa a consolidar no momento em que o osso se quebra. Os tipos de consolidação não são constantes para todos os ossos e em todas as circunstâncias, porém se as condições forem favoráveis, a consolidação se processa em cinco estágios (ADAMS, 1994; TAYLOR; MURTHY, 2001).

De acordo com os autores supracitados, os estágios da consolidação óssea são os seguintes:

-          Estágio de hematoma

Quando um osso é fraturado o sangue sai vagarosamente através dos vasos rotos e forma um hematoma entremeado à superfície fraturada. O hematoma é contido pelo periósteo e músculos, os quais podem ser deslocados das extremidades ósseas em uma extensão variável (Fig. 2).

A fratura rompe muitos capilares longitudinais ao osso compacto, e um anel ósseo adjacente à extremidade fraturada se torna isquêmico (geralmente numa extensão de alguns milímetros). Desprovidos de seu suprimento sangüíneo os osteócitos próximos das superfícies fraturadas morrem (Fig. 2).

-          Estágio de proliferação celular subperiostal e endostal

O mais notável aspecto nos primeiros estágios de recuperação é a proliferação das células precursoras de osteoblastos que deverão, mais tarde, se depositar na substância intercelular. Elas formam um colar de tecido ativo que circunda cada fragmento e cresce em direção ao outro. O sangue coagulado é posto de lado pelo tecido de proliferação e é eventualmente absorvido (Fig. 3).

Simultaneamente com a proliferação subperiostal há atividade celular dentro do canal medular. As células separadas pela fratura parecem-se originar do endósteo e do tecido medular de cada fragmento. Este tecido também cresce para se encontrar e fundir com o tecido semelhante, desenvolvendo-se do outro fragmento (Fig 4).

Entremeadas ao tecido celular podem ser vistas ilhas de cartilagem que crescem externa e internamente formando uma ponte entre os fragmentos. A cartilagem pode estar ausente ou em grande quantidade (Fig. 3).

-          Estágio de calo

O tecido celular que vem crescendo de cada fragmento amadurece e as células básicas dão origem aos osteoblastos e a alguns condroblastos os quais formam a cartilagem. Os osteoblastos depositam-se na matriz intercelulares do colágeno e polissacarídeos que logo se tornam impregnados de sais de cálcio para formar o calo ósseo que, por sua textura, leva o nome de “osso primário”. A formação desta ponte de osso primário dá rigidez à fratura, e quando o osso lesado é superficial ao calo pode ser sentido como uma massa rija ao redor da fratura (Fig. 3).

-          Estágio de consolidação

O osso primário que forma o calo ósseo é gradativamente transformado por atividade dos osteoblastos em osso maduro com uma estrutura lamelar típica (Fig. 4).

        

-          Remodelação

Quando a união está completa o osso neoformado freqüentemente forma um colar que circunda a superfície externa do osso e oblitera o canal medular. Nos meses que se seguem à consolidação, o osso é gradualmente reforçado ao longo das linhas de força às expensas do calo que é lentamente reabsorvido fora destas linhas. De uma forma imperceptível esse processo de remodelação está em constante atividade em todos os ossos durante a vida (Fig. 5).  

                

Complicações das Fraturas

Na maioria das fraturas, a consolidação ocorre favoravelmente, e pouca ou nenhuma incapacidade permanece. Todavia, nem todas as fraturas evoluem tão bem, podendo ter complicações inevitáveis de leves a gravíssimas (ADAMS, 1994).

Conforme Adams (1994), as complicações são classificadas em intrínsecas e extrínsecas.

Intrínsecas: Corresponde às complicações relacionadas à fratura em si.

-          Infecção

A infecção é praticamente limitada às fraturas expostas nas quais a ferida é contaminada por germes trazidos do meio externo. As fraturas fechadas podem infectar-se, quando convertida em fratura exposta por uma intervenção cirúrgica.

O ferimento infectado ocasionalmente permanece superficial e o osso não é atingido, porém mais freqüentemente a infecção atinge o osso, tornando-se crônica.

Para prevenir a infecção deve ser feita uma rápida e eficiente limpeza cirúrgica, com a remoção de todo tecido morto ou contaminado.

-          Retardo de consolidação

Não há um limite de tempo preciso no qual possa diagnosticar uma consolidação retardada, este limite depende do osso afetado. Geralmente se julga que uma fratura está com retardo de consolidação se os fragmentos ainda se movem livremente três ou quatro meses após o traumatismo. Se persistir por muitos meses, passa-se então para a fase de não consolidação. As causas de retardo são as mesmas de não consolidação, mas em grau menor.

-          Não consolidação

Se a fratura não consolida em muitos meses, ocorrem alterações radiológicas características que indicam que a consolidação não se processará. As extremidades ósseas no local da fratura se tornam densas e arredondadas, enquanto que o traço de fratura em si torna-se bastante evidente.

Oito fatores favorecem a não consolidação: infecção óssea, circulação insuficiente em um ou ambos os fragmentos, movimento excessivo dos fragmentos, interposição de partes moles, perda de contato entre as superfícies fraturadas, dissolução do hematoma pelo líquido sinovial, presença de metal corrosivo na vizinhança imediata da fratura, e destruição de osso, como por um tumor (ADAMS, 1994, p. 55).

-          Necrose avascular

A necrose avascular ou morte do osso por falta de circulação pode ter várias conseqüências, e além de ser uma causa de não consolidação, também conduz, em muitos casos, a uma incapacitante osteoartrose ou a um total desarranjo articular.

Ocorre quando o suprimento sangüíneo para o osso é interrompido por um traumatismo ou doença (raro). Pode ocorrer após uma luxação, se vasos importantes para a circulação óssea forem lesados ou obstruídos. A conseqüência imediata da isquemia é a morte das células ósseas e se a parte do osso afetada estiver principalmente dentro de uma cavidade articular, há pouca chance de ser revascularizada a partir dos tecidos adjacentes, antes que ocorram alterações irreversíveis em sua forma e estrutura.

-          Consolidação viciosa

É a cura de uma fratura com deformidade, ou seja, união dos fragmentos em posição incorreta.  Ocorre em grande número de fraturas, mas na prática o termo é reservado, para os casos nos quais as deformidades resultantes têm significado clínico.

-          Encurtamento

O encurtamento de um osso após uma fratura pode ocorrer por três causas: consolidação viciosa, com cavalgamento ou angulação dos fragmentos; esmagamento ou perda de osso, como nas fraturas muito cominutas por compressão ou por ferimento de arma de fogo quando um fragmento ósseo é atirado fora; e interferência com a cartilagem de crescimento (em crianças).

Extrínsecas: Correspondem às complicações relacionadas a lesões associadas.

-          Lesão de grandes vasos

Toda fratura provoca dano às partes moles adjacentes em grau maior ou menor. Tais danos são na maioria dos casos reparados espontaneamente com a cura da lesão. Pode ocorrer lesão de uma artéria ou um vaso pode ser seccionado, contundido, obliterado por trombose, ou apenas temporariamente ocluído por um espasmo. A conseqüência pode ser: aneurisma traumático, supressão de suprimento sanguíneo no vaso lesado, com conseqüente gangrena, paralisia nervosa ou contratura muscular isquêmica.

-          Lesões nervosas

Os nervos periféricos são mais freqüentemente lesados em fraturas que os grandes vasos. Essas lesões foram classificadas por Seddon (1942) em três tipos: neuropraxia – o dano é pequeno e provoca apenas um bloqueio fisiológico transitório; axonotmesis – a estrutura interna do nervo é conservada, mas ocorre degeneração periférica dos axônios; e neurotmesis – a estrutura nervosa é destruída por secção ou cicatriz extensa.

-          Lesões viscerais

As vísceras podem ser lesadas pelo agente causador da fratura ou pelo envolvimento das mesmas sobre o bordo cortante do osso. É comum ocorrer laceração da pleura ou pulmão pós-fratura de costela, ruptura de bexiga ou uretra, perfuração do cólon ou reto pós-fratura da pélvis.

-          Lesões tendinosas

Nas fraturas expostas os tendões podem ser seccionados pelo agente causador da fratura.

-          Lesões Articulares

Lesões articulares agudas como entorses, subluxação ou estiramento ligamentar são as complicações mais comuns das fraturas.

-          Embolia gordurosa

Embora pouco freqüente, é uma das mais graves complicações das fraturas e a despeito dos recentes avanços obtidos em seu tratamento, geralmente é fatal. O fator essencial é a oclusão de pequenos vasos sanguíneos por glóbulos de gordura.

Diagnóstico das Fraturas

Segundo Duckworth (1983) e Sande (2001), muitas fraturas são facilmente diagnosticadas pela história clínica ou pelo fato do membro apresentar falta de alinhamento e estabilidade.

História clínica - Uma rápida anamnese é fundamental para avaliar o mecanismo da lesão e levantar suspeitas de outras lesões, menos evidentes:

-          Dor: é o sintoma mais comum, porém varia com a instabilidade da fratura e a reação individual à dor.

-          Perda da função: Está quase sempre presente na região lesada, de modo que o paciente pode ser incapaz de qualquer movimento do membro ou somente usá-lo com dificuldade.

-          Perda da sensibilidade: É um sintoma muito importante, que pode caracterizar complicações neurológicas ou vasculares.

Sinais Físicos

Podem existir ou faltar completamente os sinais clássicos de uma fratura:

-          Sensibilidade dolorosa: Está quase sempre presente em uma fratura recente.

                                      

-          Deformidade: O membro pode estar recurvado ou encurvado, ou pode haver falta de alinhamento.

-          Edema: É comum quando a fratura é bastante superficial; um edema considerável geralmente indica uma rotura vascular. Ele leva algum tempo para aparecer e pode aumentar nas primeiras 12 a 24 horas.

-          Aumento da temperatura local: Constitui parte essencial da reação inflamatória.

-          Mobilidade anormal ou crepitação: Dependem do atrito entre as extremidades da fratura.

-          Perda da função: O paciente costuma ter dificuldade para mover as articulações vizinhas. Deve-se notar a ocorrência e a extensão de qualquer ferimento e pesquisar, na região, indícios de isquemia e de lesão neurológica ou de outros tecidos moles de grau considerável. Deve-se, também, suspeitar e pesquisar outras lesões.

De acordo com Koberle (1998), os métodos de diagnóstico podem ser por imagem e laboratorial. No primeiro existem: a radiografia simples, radiografias contrastadas, planigrafia, tomografia axial computadorizada, tomografia computadorizada tridimensional, xerorradiografia, ultrassonografia, ressonância nuclear magnética, densitometria óssea, cintilografia e o eletrodiagnóstico. No laboratorial, os exames de sangue hematológico, bioquímico e de líquido sinovial, ajudarão no diagnóstico de processos inflamatórios, infecciosos, tumorais e principalmente nas doenças ósseas metabólicas.

Fratura diafisária de fêmur

O fêmur é um osso longo, tubular, grande e mais forte de todos no esqueleto (BRANDIS,  1997; LATARJET; LIARD, 1996). Latarjet e Liard (1996) descrevem um osso longo onde o comprimento predomina sobre a largura e a espessura. Constam de um corpo, ou diáfise, e duas extremidades, ou epífises. Erhart (1992) acrescenta e descreve que o osso longo possui um canal central – cavidade medular – contendo medula óssea.

Nos ossos longos, as extremidades são compostas principalmente de substancia esponjosa revestida por uma delgada camada de substancia compacta. A diáfise é constituída por substancia compacta externamente ao canal medular.

A fratura diafisária de fêmur é uma fratura do corpo do fêmur, que não se estende até a região articular ou metafisária, resultante de traumas violentos e pode ocorrer em todas as idades (ADAMS, 1994; TAYLOR; MURTHY, 2001).

Os traumatismos de alta energia, como acidentes automobilísticos, são a causa da maioria das fraturas de fêmur. Freqüentemente essas fraturas estão associadas a traumatismo significativo dos tecidos moles e, às vezes, a feridas abertas. Os traumatismos de baixa energia e forças indiretas podem causar fraturas em adultos idosos cujos ossos estejam osteopênicos ou enfraquecidos por tumores (TAYLOR; MURTHY, 2001).

Há importantes diferenças entre as fraturas sofridas por pacientes jovens e as causadas nos idosos. Fraturas ocorrentes em pacientes jovens exigem maior energia, que causa maior lesão aos tecidos moles.  Freqüentemente essas fraturas são cominutivas ou expostas, e muitas vezes podem ter uma extensão intra-articular. As fraturas em pessoas idosas envolvem osso esteoporótico, dessa forma a energia necessária para causar uma fratura é muito menor, causando menor dano aos tecidos moles (WINDSOR, 2000).

Classificação

Segundo Paccola (1998), a AO (Associação de Ortopedia) de 1987 classifica as fraturas em grupos para fácil memorização:

-          Fraturas do grupo A: São as simples, onde o traço é único. Os tipos de traço são: espiróide (A1), oblíquo (A2) e transverso (A3), obedecendo à tendência de piora do prognóstico segundo esses tipos de traço (Fig. 6).

-          Fraturas do grupo B: Estão as fraturas com cunha. Em B1, estão as fraturas com cunha giratória, gerada por mecanismo torsional; em B2, as com cunha de flexão ou de vergamento; e em B3 as com cunha fragmentada (Fig. 6).

-          Fraturas do grupo C: Estão as fraturas complexas. Em C1, estão as cominutivas por mecanismo torsional; em C2, as segmentares; e em C3, as cominutivas espiróides (Fig. 6).

Diagnóstico

O reconhecimento é simples, visto que os sinais clássicos da fratura são bem evidentes: deformidade angular, mobilidade anormal, encurtamento e impotência funcional (PACCOLA, 1998).

Conforme o autor supracitado, a radiografia deve ser feita em pelo menos dois planos, antero-posterior e perfil. Como na maioria das vezes a situação é de trauma por acidente automobilístico, é importante investigar o estado do joelho, do colo femoral e do quadril; assim como o exame da perfusão distal (pulso pedioso) e da sensibilidade.

Objetivos do Tratamento

Os objetivos do tratamento ortopédico são alinhamento e estabilidade, a fim de restaurar a rotação, comprimento e contato cortical para estabilidade axial. O tempo esperado para a consolidação óssea é de 04 a 06 semanas, até que a fratura se torne aderente e demonstre estabilidade inicial; e de 12 a 16 semanas, até que haja união no local fraturado (TAYLOR; MURTHY, 2001).

Métodos de Tratamento Ortopédico

Quando a condição do paciente for estável e a ferida (fratura exposta) tiver sido tratada, a fratura poderá ser imobilizada das seguintes maneiras (CAMPBELL, 1996; HOPPENFELD, 2001; PACCOLA, 1998; TAYLOR; MURTHY, 2001):

Método conservador: O tratamento não-operatório tem lugar em raras circunstâncias, quando o hospital não possui o material mínimo adequado ou o médico não está devidamente treinado. Mesmo nesses casos o tratamento conservador deve ser visto como temporário, devendo o paciente ser transferido para centro mais adaptado para tratar definitivamente a fratura. Como métodos de tratamento conservador têm-se:

-          Tração trans-esquelética: Uma tração no eixo do fêmur de cerca de 10% do peso corporal é instalada no pino através de um estribo e roldanas. Esta tração vai progressivamente restabelecendo o comprimento do fêmur, à medida que o espasmo antálgico vai regredindo e o hematoma sendo reabsorvido.

Esta tração vai sendo diminuída em geral a partir da terceira ou quarta semana, e apesar de ter baixa percentagem de infecção, leva ao enrijecimento do joelho e, freqüentemente, a consolidação óssea. Além disso, a tração exige hospitalização prolongada e ajustes freqüentes que consomem tempo. Com o aumento do repouso na cama, também aumenta o risco de morbidez em decorrência de complicações respiratórias, tegumentares e hematológicas.

Controles radiológicos são tomados no leito, a cada semana, levando-se em conta o aparecimento do calo e o alinhamento. A todo custo deve ser evitada a distração com criação de espaço entre os fragmentos, pelo risco de retardo de consolidação. Para isto a tração deve ser diminuída, em geral a partir da 3ª ou 4ª semana.

-          Aparelho gessado: Quando uma fratura tratada por tração estiver estável e já for visível radiologicamente uma massa de calo, em geral com aproximadamente seis semanas, poderá ser aplicado um aparelho gessado do tipo pelvipodálico. As fraturas nas quais a fixação tiver um grau de segurança menor que 100%, também deverão ser imobilizadas por aparelho gessado. O aparelho gessado capacitará o paciente a deixar o hospital e começar a sua reabilitação mais rapidamente.

Método cirúrgico: Os métodos cirúrgicos de tratamento são de difícil execução e podem ter complicações. No entanto, esses métodos são as melhores opções para o tratamento das fraturas da diáfise do fêmur.  Existem basicamente três formas de se conseguir a fixação dessa fratura (TAYLOR; MURTHY, 2001; PACCOLA, 1998):

-          Fixação por Haste Intramedular: Permite mobilização precoce do paciente, e também permite que logo sejam praticados exercícios de amplitude de movimento para o joelho. É a forma de fixação mais comumente utilizada para fraturas da diáfise femoral (Fig 7).

-          Fixação externa: É usada principalmente em fraturas expostas graves e em pseudo-artroses infectadas do fêmur. A permanência do fixador externo prolongado resulta muito freqüentemente em retardo de consolidação e infecção dos pinos, além de acentuada perda dos movimentos do joelho, que pode ser em parte definitiva. Por isso, seu uso deve ser provisório, sendo trocado em curto prazo por outro tipo de fixação (Fig. 8).

-          Fixação com placas e parafusos (RAFI): Usadas em fraturas que ocorrem nas regiões subtrocantérica e supracondiliana, e também nos retardos de consolidação não infectada da diáfise femoral. Permite que o paciente seja mobilizado desde logo, embora não seja permitida sustentação de peso no período pós-operatório imediato (Fig. 9).               

                           

Complicações das Fraturas da Diáfise Femoral

As complicações mais freqüentes são: retardo da consolidação, não consolidação, consolidação viciosa e rigidez do joelho (THOMSON; SKINNER; PIERCY, 1994).

Existem três tipos de rigidez do joelho após fratura diafisária do fêmur: rigidez por formação de aderências no interior e ao redor da articulação; rigidez por fixação da patela aos côndilos femorais; e rigidez por aderência do quadríceps ao fêmur no foco da fratura (WATSON-JONES, 1978). É a complicação tardia mais inconveniente, o músculo quadríceps ou a patela podem-se tornar aderentes à extremidade distal do fêmur e necessitar de liberação cirúrgica. A rigidez do joelho é provável, particularmente, se a fratura estiver perto da articulação e também quando o período de tração é prolongado (SALTER, 1985; THOMSON; SKINNER; PIERCY, 1994).

Após uma fratura da diáfise femoral, o paciente quase sempre apresenta rigidez do joelho, mas raramente esta complicação é permanente. Nestes casos a rigidez não é devido a problemas de joelho em si, mas às aderências periarticulares e intramusculares que impedem o livre deslizamento de umas fibras musculares sobre as outras, e às aderências entre os músculos e o fêmur (ADAMS, 1994; TAYLOR, MURTHY, 2001).

Conclusão 

Mediante a pesquisa realizada, espera-se que este artigo seja de grande contribuição para aqueles que têm interesse pela temática, propondo oferecer subsídios para o tratamento fisioterapêutico adequado para cada tipo de situação referente à Fratura Diafisária de Fêmur.

Fonte: Revista FisioBrasil