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Resumo 
                Tendinopatia lateral do cotovelo (TLC) é o mais freqüente tipo de miotendinose. É uma queixa comum, com uma incidência anual entre 1-3% da população geral. Embora os sinais e sintomas da TLC sejam claros e o diagnóstico rápido e fácil, não se tem um consenso acerca de qual modalidade é mais eficaz. Numerosas estratégias de tratamento vêm sendo reportadas na literatura.

                Têm sido publicados, recentemente, estudos que abordam os efeitos das técnicas manipulativas aplicadas no cotovelo, punho e coluna cervical no tratamento da TLC.

                 O propósito deste artigo é descrever o uso da terapia manual no tratamento da TLC, seus efeitos e benefícios, para que estas informações sejam úteis ao fisioterapeuta no momento de tomar as decisões clínicas referentes à escolha das técnicas no tratamento de pacientes com essa condição.

Palavras-chaves: Epicondilalgia lateral; terapia manual; cotovelo de tenista; tratamento; tendinopatia lateral do cotovelo.

Introdução

Tendinopatia lateral do cotovelo (TLC) é o mais freqüente tipo de miotendinose, (Smedt et al, 2007) considerada uma das lesões mais comuns do membro superior. (kochar e Dogra, 2002; Stasinopoulos e Johnson, 2004)

Trata-se de uma condição músculo-esquelética dolorosa e funcionalmente debilitante (Bisset et al, 2005; Faro e Wolf, 2007) que desafia a clínica diária, por ser uma lesão difícil de tratar, propensa a recorrências, cuja duração pode variar de semanas a meses, (Stasinopoulos e Johnson, 2004) impactando, substancialmente, a sociedade e desafiando a indústria da saúde. (Bisset et al, 2005)

É uma queixa comum, com uma incidência anual entre 1-3% da população geral (Vicenzino, 2003; Korthals et al, 2004; Stasinopoulos e Johnson, 2004; Bisset et al, 2006), aumentando para 19% na população entre 30-60 anos de idade. (Stasinopoulos e Johnson, 2004; Manias e Stasinopoulos, 2006; Johnson et al, 2007) Em média 15% dos trabalhadores envolvidos em atividades manuais repetitivas nas indústrias a adquirem. (Bisset et al, 2005; Bisset et al, 2006) Mais de 50% de todos os tenistas experimentam algum tipo de dor no cotovelo, sendo esta em torno de 75-80% atribuída a TLC. (Bisset et al, 2005) Geralmente, o membro mais afetado é o dominante. (Stasinopoulos e Johnson, 2004) Afeta homens e mulheres igualmente, (Johnson et al 2007) porém, parece ser mais longa e 
severa em mulheres. (Stasinopoulos e Johnson 2004; Manias e Stasinopoulos, 2006).

Também é conhecida como: epicondilite lateral, cotovelo de tenista, epicondilalgia lateral, epicondilose lateral, tendinite, tendinose e tendinopatia. (Abbott et al, 2001; Assendelft et al, 2003) A nomenclatura preferida segundo Vicenzino et al (1996) e Abbott et al (2001) é epicondilalgia lateral, devido a patofisiologia dessa condição ser menos comumente inflamação (ite) ou degeneração (ose) e mais predominantemente hiperalgesia e dor. Já para Stasinopoulos e Johnson (2006) tendinopatia lateral do cotovelo parece ser o termo mais apropriado para usar na prática clínica em virtude dos demais termos fazerem uma referência inadequada a termos etiológicos, anatômicos e patofisiológicos. Adota-se essa nomenclatura nesta revisão.

                Os fatores etiológicos e patofisiológicos dessa condição são complexos (Abbott et al, 2001) e pouco compreendidos. (Boyer e Hastings, 1999)

                Segundo Stasinopoulos e Johnson (2004) trata-se de uma degeneração ou falha na resposta de recuperação do tendão caracterizada pelo aumento da presença de fibroblastos, hiperplasia vascular e desorganização do colágeno na origem do extensor radial curto do carpo, a estrutura mais comumente afetada. Bunata et al (2007) analisaram a anatomia do cotovelo, em condições estáticas e dinâmicas, de 85 cotovelos de cadáveres, e concluíram que o tendão do extensor radial curto do carpo tem a única localização anatômica que faz com que sua superfície inferior seja vulnerável ao contato e fricção da borda lateral do capítulo, durante os movimentos do cotovelo, constituindo-se a estrutura mais vulnerável a lesão.

A lesão geralmente está associada ao trabalho ou esporte, sendo de origem multifatorial, envolvendo zonas hipovasculares, excesso de stress excêntrico no tendão e resposta degenerativa. (Stasinopoulos e Johnson, 2004; Faro e Wolf, 2007).

A TLC tem apresentação clínica bem definida, sendo o sintoma principal a dor localizada no epicôndilo lateral do úmero. É comum que a dor seja referida distalmente ao longo da superfície dos músculos extensores do punho. A dor tende a piorar em atividades que requerem ação destes músculos, em movimentos do punho ou durante a palpação da região do epicôndilo lateral. (Vicenzino et al, 1996; Boyer e Hastings, 1999; Abbott et al, 2001; Struijs et al, 2003; Vicenzino et al, 2007) O início dos sintomas pode ser abrupto ou gradual. (Boyer e Hastings, 1999) A duração média de um episódio típico varia entre 6 meses a 2 anos. (Stasinopoulos e Johnson, 2004) 

Usualmente segue curso prolongado com períodos de exacerbações e remissões. (Boyer e Hastings, 1999)

É considerada uma queixa auto-limitada. Caso não haja intervenção, os sintomas, como dor, podem se resolver dentro de 8 a 12 meses. (Struijs et al, 2003)

O diagnóstico é simples e pode ser confirmado por testes que reproduzem a dor. (Stasinopoulos e Johnson, 2004; Manias e Stasinopoulos, 2006)
Em relação ao prognóstico, Bisset et al (2007) informam que as características individuais dos pacientes têm participação pequena em predizer os resultados do tratamento.

Um recente estudo de Alizadehkhaiyat et al (2007) detectou que pacientes com TLC, apresentavam, associado ao quadro típico de dor e incapacidade funcional, níveis elevados de depressão e ansiedade. Tais fatores podem influenciar no prognóstico do tratamento, portanto, devem ser observados durante a avaliação e o tratamento.


Tipos de Tratamento existentes

Embora os sinais e sintomas da TLC sejam claros e o diagnóstico rápido e fácil, não se tem um consenso acerca de qual modalidade funciona melhor, seja para as opções de tratamento conservador, seja para as de tratamento cirúrgico. (Faro e Wolf, 2007) Apesar da prevalência da TLC e das numerosas estratégias de intervenção avaliáveis, (Struijs et al, 2003; Johnson et al, 2007) mais de 40 métodos diferentes têm sido reportados na literatura, (Stasinopoulos e Johnson, 2004) poucos estudos clínicos de alta qualidade dão suporte para muitas dessas opções de tratamento: (Bisset et al, 2006; Johnson et al, 2007) acompanhamento sem intervenção, antiinflamatórios não esteróides, injeções de corticóide, ultra-som, iontoforese com uso de antiinflamatórios não esteróides, uso do brace, exercícios de alongamento e de resistência progressiva, extracorporeal shockwave therapy, laser, terapia eletromagnética, eletroterapia e terapia manual (mobilizações e manipulação). Os pacientes com sintomas refratários ao tratamento conservador podem se beneficiar da intervenção cirúrgica. (Kochar e Dogra, 2002; Vicenzino, 2003; Manias e Stasinopoulos, 2006; Johnson et al, 2007)

Esses tratamentos têm diferentes teorias de mecanismo de ação, mas todos têm o mesmo objetivo: reduzir a dor e melhorar a função. (Stasinopoulos e Johnson, 2004; Manias e Stacinopoulos, 2006)

Dentro do campo da terapia manual para TLC existem estudos clínicos aleatorizados (RCTs) que avaliam especificamente a manipulação de Cyriax, a manipulação do cotovelo, da cervical e a mobilização com movimento (técnica de Mulligan) nesse tipo de paciente. Têm sido publicados recentemente estudos que abordam os efeitos das técnicas manipulativas aplicadas no cotovelo, punho e coluna cervical no tratamento da TLC. (Bisset et al, 2005) Identificam-se recentemente evidências preliminares dos benefícios dos efeitos iniciais da mobilização do cotovelo e exercícios. (Bisset et al, 2006)

O propósito deste artigo é descrever o uso da terapia manual no tratamento da TLC, seus efeitos e benefícios.

Metodologia

Estratégia de busca

Pesquisas computadorizadas foram realizadas utilizando as seguintes bases de dados: Medline, Pubmed, PEDro (Physiotherapy Evidence Database) e Cochrane. As pesquisas foram restringidas ao período de 1996 a Janeiro de 2008. Foram considerados apenas estudos publicados em língua inglesa. Foram utilizadas as seguintes palavras-chaves: lateral epicondylalgia; manual therapy; tennis elbow; treatment e lateral elbow tendinopathy. Esses termos foram pesquisados individualmente ou em diversas combinações.

Estudos selecionados

                Para esta revisão foram incluídos todos os estudos que satisfaziam os critérios da estratégia de busca, e através das informações obtidas pelo título e/ou resumo foram considerados relevantes. 

                Buscou-se identificar mais estudos relevantes a partir das referências obtidas nos estudos encontrados. Três artigos foram incluídos com o uso dessa estratégia. Foram considerados estudos clínicos randomizados ou não e revisões sistemáticas, sendo a nota do PEDro considerada em cada artigo. Foram também incluídos estudos relevantes relacionados ao assunto, detectados por busca manual.

Modalidades Terapêuticas em Terapia Manual
               
                Terapia manual tem sido historicamente praticada por muitas culturas e permanece aceita como tratamento para dor. (Vicentino et al, 1996) A eficácia clínica da terapia manipulativa aparece demonstrada em estudos clínicos randomizados, reportando benefícios em termos de alívio de dor e maior rapidez no restabelecimento da função.

                O impacto físico primário gerado pela TLC se relaciona ao déficit de força, devido predominantemente à dor, o que traz conseqüências para a função motora. Portanto, para o sucesso no tratamento desta condição, torna-se necessário o emprego de procedimentos como terapia manual que proporcionam alívio inicial substancial na sensação de dor, permitindo progressão no tratamento, e conseqüentemente, uma recuperação acelerada no programa de reabilitação. (Vicenzino, 2003)

                 Tem sido sugerido que efeitos imediatos no alívio de dor podem ocorrer após a aplicação de várias técnicas de terapia manual.

                Vicenzino et al (1998) estudaram os efeitos da mobilização na coluna cervical com deslize lateral oscilatório em indivíduos com TLC, alocados em grupos, experimental, placebo e controle, em um estudo de baixa qualidade metodológica (nota 3 no PEDro). O grupo experimental apresentou efeitos de hipoalgesia e estimulação simpática significativamente maiores que os dos grupos placebo e controle, indicando forte correlação entre os efeitos de hipoalgesia e excitação simpática, sugerindo que a técnica pode ativar mecanismo de controle central.

                Vicenzino et al (2001), em um estudo de moderada qualidade metodológica (nota 5 no PEDro), aplicaram a técnica de mobilização com movimento (Mulligan) no cotovelo para investigar se esta intervenção seria capaz de produzir mudanças nos parâmetros de força de preensão livre de dor e no limiar de dor à pressão. Constataram um aumento de 60% na força de preensão livre de dor com o tratamento, sendo que a mudança no limiar de dor à pressão foi muito menor que a obtida em relação à força do punho livre de dor.

                Paungmali et al (2003), em um estudo de alta qualidade metodológica (nota 8 no PEDro), queriam investigar se a técnica de Mulligan (mobilização com movimento) aplicada em uma articulação periférica, neste caso, no cotovelo de indivíduos com TLC crônica, seria capaz de gerar os mesmos efeitos concomitantes de hipoalgesia e excitação do sistema motor e do sistema nervoso simpático (SNS) gerados pela manipulação espinhal. Foram analisados: força de preensão livre de dor, limiar de dor a pressão, limiar de dor de temperatura. Houve aumento dos dois primeiros parâmetros, (força de preensão livre de dor e limiar de dor a pressão) enquanto o terceiro não mostrou alterações significativas (limiar de dor de temperatura). Alterações no SNS foram avaliadas através: fluxo de sangue cutâneo, condutância da pele, temperatura da pele, pressão arterial e freqüência cardíaca, que indicaram uma estimulação do SNS. Concluíram que a técnica de Mulligan é capaz de gerar os efeitos fisiológicos similares àqueles que ocorrem com a manipulação espinhal.

                Existem evidências demonstrando que a manipulação articular direcionada para o cotovelo, punho e coluna cérvico-torácica resulta em alterações na dor e no sistema motor.  (Vicenzino, 2007)

                Na literatura existem técnicas de intervenção para TLC de ação direta na articulação do cotovelo, dentre as existentes destaca-se o uso da manipulação de Mill´s e a mobilização com movimento (MMWM - Mulligan Mobilisation with Moviment, que é a técnica de Mulligan) e indiretas, através da intervenção sobre punho e coluna cérvico-torácica.

Intervenção Direta

Manipulação de Mill´s

É a técnica de manipulação mais comum usada pelos fisioterapeutas. (Selvier e  Wilson, 2000)
A manipulação deve ser realizada no cotovelo do paciente que apresente amplitude de movimento (ADM) passiva completa de extensão. Caso a ADM esteja limitada, ao realizar a técnica, pode-se 
afetar a articulação do cotovelo, possivelmente causando, como efeito adverso, artrite traumática.

A manipulação de Mill´s para TLC deve ser conduzida da seguinte forma: posicionar o paciente sentado em uma cadeira com apoio nas costas. O terapeuta de pé, se posiciona atrás do paciente, suportando com uma mão, o braço do paciente abaixo da curva do cotovelo, posicionando-o com o ombro abduzido a 90º e rodado medialmente, cotovelo fletido também a 90º(o antebraço irá automaticamente para pronação), punho fletido. Durante toda manipulação a flexão total do punho é mantida. O terapeuta vai estendendo o cotovelo lentamente até o limite da ADM, mantendo-o na mesma linha de direção do ombro. Nesse ponto, o paciente pode sentir reprodução de seus sintomas. 

Caso ocorra espasmo, a manipulação não deve ser realizada, e modalidades antiinflamatórias devem ser aplicadas.  Na ausência de espasmo aplica-se o thrust, em que a mão que está sobre o olécrano realiza um movimento rápido no sentido inferior, enquanto a outra mão, no punho, trava-o em flexão. Nenhum som deve ser ouvido.

A manobra deve ser realizada uma única vez por sessão, vez que é um procedimento desconfortável, e os efeitos durarem por alguns dias.

É reportado na literatura o uso da fricção transversa associada à manipulação de Mill´s. Esta técnica foi descrita por Cyriax, e por isso, recebe também o seu nome. Segundo ele, aplica-se a fricção transversa no sentido transversal ao tecido que se quer tratar, geralmente por 10 minutos, até alcançar um efeito de dormência no local e imediatamente aplica-se a manipulação. Realiza-se esta técnica em intervalos mínimos de 48h. Existe somente evidência empírica em relação ao tempo supramencionado. (Stasinopoulos e Johnson, 2004)

Somente em um estudo encontrado, de Verhaar et al (1996), de moderada qualidade metodológica (nota 6 no PEDro), que abordava a fisioterapia de Cyriax no tratamento da TLC em comparação com o uso de injeção de corticóide, havia a aplicação da manipulação de Mill´s. A curto prazo a injeção de corticóide demonstrou ser mais eficaz, porém no follow up de um ano não houve diferença significativa entre os grupos. É preciso que novos estudos abordem a técnica de manipulação de Mill´s combinada a um tratamento padrão, sozinha em comparação a um tratamento padrão e associada à fricção transversa, analisando os efeitos a curto e longo prazo.  

Mobilização com Movimento - Mulligan para o cotovelo

                A técnica de Mulligan tem mostrado resultados encorajadores no tratamento de desordens músculo-esqueléticas, quando a dor é o principal sintoma. (Kochar e Dogra, 2002)

                Mobilização com movimento (MCM) é uma intervenção de terapia manual comumente utilizada no tratamento da TLC.  (Slater et al, 2006) É um sistema de intervenções desenvolvido por Brian Mulligan que combina força manual de deslize, sustentado na articulação, com movimentos fisiológicos, ou seja, performance ativa do paciente associada a intervenção do terapeuta. O objetivo da técnica é restaurar a ADM livre de dor. (Abbott et al, 2001)

                A forma específica - deslize lateral do cotovelo - tem sido reportada por exercer rápido alívio na sensação de dor, aumento na força de preensão do punho e aumento do limiar de dor à pressão no cotovelo desses pacientes.

                Segundo Slater et al (2006), os efeitos gerados pela técnica podem estar relacionados com a ativação da via inibitória descendente no sistema nervoso central. Portanto, ativando mecanismos que influenciam na sensibilização central. Em pacientes com TLC a MCM tem mostrado induzir rápida analgesia que não diminui com aplicações repetidas, possivelmente indicando uma facilitação do sistema de inibição da dor via não opióide.

                Paungmali et al (2004) buscaram identificar, em um estudo de alta qualidade metodológica (nota 7 no PEDro), se os efeitos já conhecidos da técnica de Mulligan, aplicada em indivíduos com TLC, seriam antagonizados pela administração de naloxona. Os resultados demonstraram que os efeitos de hipoalgesia inicial não foram antagonizados pela naloxona, o que também sugere um mecanismo de ação não opióide. 

                A técnica é realizada da seguinte forma: o deslize (glide) lateral do cotovelo envolve a aplicação de uma força de deslizamento produzida transversalmente a articulação do cotovelo, com a força sendo direcionada contra a ulna, no sentido medial para lateral e o úmero sendo estabilizado lateralmente e proximalmente, enquanto o paciente realiza um movimento ativo com o punho, o qual previamente reproduziu os sintomas do paciente.

                As indicações clínicas para uso desta técnica incluem dor relacionada com movimento e ou rigidez. A técnica somente será indicada quando gerar alívio de dor durante a execução do movimento previamente doloroso.

                Abbott et al (2001) investigaram os efeitos iniciais da terapia de Mulligan na força de preensão livre de dor e força máxima, pré e pós-aplicação da técnica. Os autores observaram que ambas as medidas analisadas responderam positivamente a técnica, aumentando significativamente. Noventa e dois por cento da amostra realizou movimentos previamente dolorosos sem dor após a técnica, sugerindo que ela pode ser útil na intervenção de pacientes com TLC. Porém este foi um estudo não controlado, modelo quase-experimental.

                Kochar e Dogra (2002) analisaram os efeitos da técnica de Mulligan em relação a um tratamento padrão, utilizado em pacientes com TLC. Uma amostra de 66 pacientes foi obtida, randomizada em dois grupos. O grupo I (23 pacientes) recebeu a técnica de Mulligan para o cotovelo mais terapia com ultra-som e exercícios (stretching e fortalecimento), o grupo II (23) recebeu somente terapia com ultra-som e exercícios. O terceiro grupo (20), considerado controle não recebeu tratamento, e não foram randomizados. Foram tratados por 12 semanas. Os resultados sugerem que a adição de mobilização com movimento em adição ao regime padrão de tratamento aumenta a recuperação dos pacientes, em virtude do grupo I ter obtido melhores resultados. Deve-se ter cautela ao analisar os resultados deste estudo em virtude de sua baixa qualidade metodológica , avaliado no PEDro com nota 4.

                Em um estudo clínico randomizado de Bisset et al (2006), foi avaliado o emprego da mobilização com movimento e exercício comparado com uso de injeções de corticóide e nenhum tratamento para TLC. Uma amostra de 198 indivíduos foi randomizada em três grupos. Foi o primeiro estudo de alta qualidade metodológica, nota 8 no PEDro, que avaliou os efeitos da terapia manual a curto e longo prazo. Este estudo encontrou evidência que suporta o uso de injeção de corticóide ou fisioterapia em comparação com nenhum tratamento a curto prazo, porém a longo prazo (6 meses depois) a injeção de corticóide foi inferior tanto a nenhum tratamento quanto a fisioterapia, que tiveram efeitos similares. O grupo de fisioterapia teve uma menor procura por outras alternativas de tratamento em relação aos demais grupos, enquanto o grupo de injeção de corticóide teve maior índice de recorrência.
               
Intervenção Indireta 

Manipulação do Punho
               
                A literatura que aborda a manipulação do punho na TLC é bastante recente. Existem poucos estudos que abordam os efeitos desta estratégia nesse tipo de paciente.

                O primeiro estudo a avaliar a eficácia da manipulação do punho no tratamento da TLC foi Struijs et al (estudo de alta qualidade metodológica, nota 7 no PEDro), em 2003. Trata-se de um estudo clínico randomizado piloto que comparou a eficácia da manipulação do punho com um modelo de intervenção padrão que consistia em massagem de fricção transversa, ultra-som e exercícios de alongamento e fortalecimento. Uma amostra de 31 sujeitos foi randomizada em dois grupos, grupo I de terapia manipulativa (15 sujeitos), grupo II (16 sujeitos) de tratamento padrão. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos, ambos reportaram melhoras, com 10 de 15 no grupo II e 11 de 13 no grupo I. Não houve perda de follow-up, porém o tamanho da amostra, escolhido arbitrariamente, pode ter comprometido os resultados estatísticos.

                Este estudo mostrou resultados promissores que devem ser testados em novos estudos com melhor qualidade metodológica, amostra maior, com grupo controle, analisando efeitos a curto e longo prazo.

Manipulação da Coluna Cervical

                Tem sido postulado que a disfunção da coluna cervical pode contribuir para os sintomas associados com a dor lateral no cotovelo. (Cleland et al, 2004) Berglund et al (2007) avaliaram a prevalência de dor cervical e torácica em pacientes com dor e sem dor lateral no cotovelo. Uma amostra de 31 sujeitos em cada grupo participou do estudo. Foi observado que 70% dos indivíduos com dor lateral no cotovelo indicaram dor na coluna cervical e torácica contra 16% do grupo controle. Estes resultados indicam uma relação entre dor no cotovelo e dor na coluna vertebral (C2-T7).
                Recentemente há uma maior tendência para o uso da terapia manual aplicada na coluna cervical em indivíduos com TLC. (Cleland et al, 2005)

                Um dos primeiros estudos a avaliar os efeitos da intervenção na cervical em indivíduos com TLC foi Vicenzino et al (1996) que investigaram os efeitos iniciais da técnica de deslizamento lateral em relação aos parâmetros de nível de dor e função, limiar de dor à pressão no cotovelo, força do punho livre de dor e tensão neural no membro superior, em uma amostra de 15 pacientes com TLC, submetidos aleatoriamente a três grupos: tratamento, placebo e controle durante três dias. Concluiram que no grupo de pacientes submetidos à terapia manipulativa aplicada na cervical inferior, nível C5-C6, houve aumento do limiar de dor à pressão no cotovelo, aumento da força e redução da dor por período de 24h. Este achado vai de encontro às observações clínicas acerca dos efeitos imediatos da técnica manipulativa na dor e função após sua aplicação. Foi um estudo preliminar, de baixa qualidade metodológica, nota 4 no PEDro, design cross-over, onde a mesma amostra foi submetida aos três tipos de tratamento com intervalo de 24h.

                Cleland et al (2004) buscaram identificar a efetividade da terapia manual direcionada para coluna cervical no tratamento da TLC. Selecionaram uma amostra de 112 pacientes diagnosticados com TLC, submetidos a tratamento fisioterápico. Destes, foram incluídos 95, os quais foram alocados em dois grupos: os que haviam sido submetidos a tratamento direcionado somente ao cotovelo (grupo 1- 51 sujeitos), e os que receberam tratamento direcionado ao cotovelo mais terapia manual direcionada a coluna cervical (grupo 2- 44 sujeitos). No grupo 1, 75% dos indivíduos e no grupo 2, 80%, reportaram sucesso no tratamento (ou seja, retornaram a todas as suas atividades funcionais sem recorrência dos sintomas), sendo que o grupo 2 teve resultados satisfatórios a longo prazo com menor número de sessões que o grupo 1.  Foi um estudo de análise retrospectiva que apresentou limitações importantes como ausência de randomização e uso de medida avaliativa dos resultados subjetiva (entrevista pelo telefone), portanto, deve-se observar tais resultados com critério.

                Cleland et al (2005) desenvolveram um estudo clínico piloto de moderada qualidade metodológica (nota 6 no Pedro), para descrever os resultados de pacientes com TLC submetidos a um programa de tratamento fisioterápico local (somente direcionado ao cotovelo) e um programa de tratamento que consistia de tratamento local mais terapia manual direcionada à coluna cervical. Uma amostra de 10 pacientes consecutivos foi randomizada em 2 grupos para receber um dos tratamentos possíveis. Ambos os grupos receberam 10 sessões por um período de 6 semanas. Os resultados mensurados foram analisados através da escala analógica de dor, força de preensão livre de dor, questionário de incapacidade do braço, ombro e mão (questionário de DASH) e média de mudança global completada com a alta e após 6 meses de tratamento. Os pacientes de ambos os grupos apresentaram melhora clínica após 6 semanas e após 6 meses. O grupo submetido à terapia manual na coluna cervical apresentou melhora para todas as medidas avaliadas em relação ao outro grupo.

                Existem somente evidências preliminares que dão suporte para os efeitos a curto prazo do uso das técnicas de terapia manual direcionadas à coluna cervical em pacientes com TLC.  Estes resultados sugerem que a incorporação de terapia manual direcionada a coluna cérvico-torácica pode ser efetiva como complemento (adjuvante) no tratamento.

                É imprescindível, portanto que o exame da coluna cervical e torácica seja incluído na avaliação de pacientes com dor lateral no cotovelo. (Berglund, Persson e Denison, 2007)
               

Conclusão

                A variedade de opções de tratamento existentes na literatura sugere que a melhor estratégia de intervenção não é conhecida, e mais pesquisas e estudos devem ser direcionados para descobrir o tratamento mais eficaz para pacientes com TLC.

                Apesar de existirem poucos estudos com adequada qualidade metodológica em terapia manual que demonstram os efeitos desta técnica a longo prazo, parece existir evidência positiva quanto aos efeitos iniciais em favor das técnicas de terapia manipulativa para TLC, o que sugere sua aplicação nas fases iniciais do plano de tratamento, garantindo benefícios em termos de alívio de dor e maior rapidez no restabelecimento da função, possibilitando maior adesão, por parte do paciente, ao tratamento e  sua recuperação mais acelerada. Parece, também, que os mecanismos de atuação ocorrem a nível central. (Vicenzini et al, 1998; Paungmali et al, 2004; Slater et al, 2006; Vicenzino et al, 2007)

Fonte: RevistaFisioBrasil
 
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