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AVALIAÇÃO DE PÉ DIABÉTICO EM PACIENTES ATENDIDOS NA UNIDADE MISTA DE SAÚDE DE LAGOA SECA, NATAL-RIO GRANDE DO NORTE: RELATO DE UMA PRÁTICA ACADÊMICA

Homenagem especial à Thaís Mayara 
Deus te proteja no céu da fisioterapia (veja no fim do texto)

Jamilly Ribeiro de Souza1
Anathildes Ramalho de Morais Neta1
Giselle Tavares da Trindade1
Rhayscilla Sandy Almeida de Brito1
Thaís Mayara Freire de Freitas1
                                                                               Arnaud Anderson Holanda de Abreu2
Lidiane Cristina Correia2
1 Graduadas do Curso de Bacharelado em Fisioterapia da Estácio Ponta-Negra
2 Docentes do Curso de Bacharelado em Fisioterapia da Estácio Ponta-Negra

Resumo

Introdução: Acredita-se que apenas uma pequena parcela da população seja avaliada regularmente ou receba orientações de autocuidado para prevenção de complicações da Diabetes Mellitus (DM). Objetivo: Avaliar e orientar quanto à presença de sinais e sintomas referentes a pé diabéticos e insuficiência arterial, em pacientes atendidos na unidade mista de saúde de Lagoa Seca, Natal-Rio Grande do Norte. Metodologia: Estudo observacional analítico, realizado na Unidade mista de saúde de Lagoa Seca, Natal-Rio Grande do Norte através de entrevista contendo dados referentes a sinais e sintomas de alterações sensitivas, vasculares e dermatológicas, e teste de sensibilidade cutânea plantar. Resultados: Foram avaliados 52 pacientes, com idade média de 48 anos, destes 34,7% apresentaram sintomas de alterações vasculares e 2% alterações de sensibilidade. Conclusão: Não foram encontrados resultados estatisticamente significativos para as alterações pesquisadas, entretanto, o trabalho de orientação foi fundamental para conscientizar este grupo populacional.

Palavra-Chave: Pé diabético, diabetes, unidade de saúde.

Abstract

Introduction: It is believed that only a small portion of the population is evaluated regularly or receive self-care guidelines to prevent complications of Diabetes Mellitus ( DM ). Objective: To assess and advise on the presence of signs and symptoms related to diabetic foot and arterial insufficiency in patients treated in the unit health Lagoa Seca, Natal- Rio Grande do Norte. Methodology: Analytical study, conducted within the Joint Health Unit Lagoa Seca, Natal- Rio Grande do Norte through interviews containing data for signs and symptoms of sensory, vascular and skin changes, and plantar sensitivity test. Results: 52 patients were included, mean age 48 years, 34.7 % of these participants had symptoms of vascular changes and 2 % changes in sensitivity. Conclusion: No statistically significant results for the surveyed changes, however, the work of guidance was essential to awareness this population group.

Keywords: Diabetic foot, diabetes, health unit.


  

INTRODUÇÃO


A Diabetes Mellitus compreende um conjunto de doenças metabólicas caracterizada por hiperglicemia, devido à resistência a ação da insulina, as secreções insuficientes deste hormônio, ou ambas as situações. Esta patologia é classificada de acordo com sua etiologia, como Diabetes Mellitus Tipo 1,que resulta da deficiência completa de produção da insulina, por uma destruição autoimune das células betas secretoras de insulina no pâncreas; Diabetes Mellitus Tipo 2, onde existe a resistência à insulina e Diabetes Mellitus Gestacional, que ocorre devido a qualquer nível de intolerância  a carboidratos, resultando em hiperglicemia com início ou diagnóstico durante a gravidez (PASQUALOTTO et. al., 2012; SILVA et. al., 2012;  FRÁGUAS et. al., 2008; SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA, 2006).
A incidência da DM obteve um acréscimo significativo com o processo de industrialização e urbanização populacional nos últimos anos, se tornando um grande problema de saúde pública, com alta morbidade e mortalidade, gerando grandes repercussões socioeconômicas. É um distúrbio que acomete 7,6% da população brasileira, com idade entre 30 e 69 anos, sendo que 90% dos casos são de diabetes mellitus tipo 2. Cerca de 50% dos pacientes desconhecem o diagnóstico e 24% dos pacientes que tomam conhecimento de que tem a patologia, não realizam nenhum tipo de tratamento (SOUZA, 2003; FRÁGUAS et. al., 2008; PASQUALOTTO et. al., 2012).
As complicações clínicas da diabetes podem ser relacionadas as alterações funcionais e estruturais nas paredes dos vasos, resultando em lesão e posteriormente a morte do órgão final irrigado. Os pacientes diabéticos estão expostos a dois tipos de disfunções vasculares, microangiopatia que compreende-se como o espessamento das arteríolas e vênulas, localizadas nos rins, retina e pele, e a macroangiopatia que são lesões nos vasos arteriais de maior calibre, como artérias cerebrais, aorta, coronárias e principalmente as artérias dos membros inferiores (LUCCIA, 2003; FIGUEIREDO, 1996).
Podemos destacar a neuropatia diabética como sendo a alteração mais comum em membros inferiores, que resultam em um conjunto de síndromes clínicas que acometem componentes do sistema autonômico, sensorial e motor, podendo ocorrer de forma isolada ou difusa, acometendo segmentos distais ou proximais, de instalação aguda ou crônica, com caráter reversível ou irreversível, dependendo da gravidade do quadro do paciente (RIBEIRO et. al., 2006).
No sistema autonômico, a queda da resistência pré-capilar, favorece o fluxo capilar, elevando a pressão hidrostática e forças de cisalhamento dos vasos, gerando um processo inflamatório, causando espessamento na membrana basal do vaso, no sistema sensorial ocorre insensibilidade aos sintomas protetores contra pressão e calor, e o sistema periférico motor ao ser exposto a um mecanismo de estresse físico devido a insensibilidade nos pés, gera deformidades anatômicas. Esse resultado final compromete a cicatrização, contribuindo para a formação de úlceras (LADEIRA et.al., 2011).
Pé Diabético é caracterizado pela presença de pelo menos uma alteração neurológica, ortopédica, vascular ou infecciosa. São formadas ulcerações nos pés como consequência da neuropatia, que podem levar a alto risco de amputação não traumática de membros inferiores, por esse motivo torna-se a complicação mais grave decorrente desta patologia, afetando o individuo em aspectos psicossociais, interferindo significativamente em sua qualidade de vida (CAIAFA et. al., 2011; RIBEIRO et. al., 2006).
Sendo um problema de saúde pública de grande proporção, com elevada taxa de morbidade e mortalidade, a diabetes mellitus afeta o individuo no âmbito social, econômico e psicológico. A implementação de estratégias de educação a saúde que levam o conhecimento a respeito da patologia, seus fatores de riscos, complicações e cuidados, podem minimizar o índice da doença (BARROS et. al., 2012).
Dentro de um sistema hierarquizado de saúde, estes pacientes precisam de uma atenção voltada a nível primário, devendo ser realizados e estimulados ações preventivas que permitam a identificação das necessidades locais, englobando todos os profissionais da saúde, visando a educação e uma contínua avaliação efetiva da qualidade do tratamento dos pacientes. Sabendo-se que é um problema mundial, que atinge níveis alarmantes, sendo assim, um importante subsídio para futuras propostas de intervenções (ASSUNÇÃO et. al., 2001; LUCCIA, 2003).
Diante do exposto, acredita-se que apenas uma pequena parcela da população seja avaliada regularmente ou receba orientações e estímulo ao autocuidado para prevenção e redução dos riscos de complicações como o pé diabético.
Este estudo tem como objetivo avaliar quanto a presença de sinais e sintomas referentes ao pé diabético e insuficiência arterial, e orientar quanto aos fatores de riscos que contribuem para o surgimento das alterações sensório-motoras e autonômicas decorrentes da patologia, em indivíduos atendidos na Unidade Mista de Saúde de Lagoa Seca da cidade de Natal-RN.

CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA


Inserido na linha de estudo observacional analítico, trata-se de um relato de prática acadêmica, desenvolvidas por alunos do último ano do curso de fisioterapia, durante o estágio de fisioterapia aplicada à reumatologia. Propuseram-se a participar desta pesquisa 52 pacientes, presentes na Unidade Mista de Saúde de Lagoa Seca, Natal- Rio Grande do Norte.
A coleta de dados foi realizada no período de 07 a 21 de agosto de 2013 entre os pacientes que estavam aguardando atendimento médico na Unidade Mista de Saúde de Lagoa Seca. Estes foram informados sobre os objetivos da avaliação e o caráter voluntário de sua participação. Para realização da avaliação foram utilizados: Esfigmomanômetro, estetoscópio, martelo de Bucker para testar reflexo patelar e aquileu, agulha (Martelo de Becker) para avaliar a sensibilidade cutânea plantar, luvas de procedimento e ficha de avaliação adaptada da ficha de prática “Avaliação dos pés” do site da UNIFESP.
 Primeiramente foram aferidos os sinais vitais (PA/FC/FR), logo após os pacientes responderam ao questionário adaptado contendo oito perguntas onde as opções de respostas eram “sim” e “não”, referentes a sinais e sintomas de alterações sensitivas, vasculares e dermatológicas. Na inspeção, foram avaliados os itens: Higiene, edema, pré-ulceração, calosidade, hiperpigmentação, ulceração, micose interdigital, pele ressecada e ausência de pelos. Na palpação observou-se: temperatura, enchimento capilar e pulsos digitais (tibial posterior, tibial anterior, poplíteo e pedioso) em ambos os membros, finalizando a avaliação com o teste de reflexos patelar e aquileu (paciente em decúbito dorsal), e sensibilidade cutâneo plantar em dez pontos, onde eram classificados em presente ou ausente e marcados em uma tabela representando a região plantar e dorsal dos pés, os pacientes foram orientados a posicionar-se em decúbito dorsal na maca, de olhos fechados para não interferir nos resultados.
Após a avaliação eram realizadas orientações por meio de cartilha, acerca dos cuidados com diabetes, seus fatores de riscos e complicações. Ao final do período do estágio foi realizada uma palestra para os pacientes sobre o que é diabetes, quais sintomas, como tratar e demonstrações dos principais cuidados que um paciente diabético devem ter para evitar amputações por pé diabético.


RESULTADOS E DISCUSSÕES


Dos 52 pacientes 90,3% eram do sexo feminino. A média geral de idade dos participantes foi de 48 anos, variando de 15 a 87 anos, sendo 23 % constituída de população idosa. A heterogeneidade da faixa etária é justificada pela metodologia da prática uma vez que, todos os pacientes que aguardavam consultas na recepção da Unidade foram convidados a participar da avaliação. 15% dessas tinham menos de 30 anos, e em sua maioria eram pacientes grávidas sujeitas à exposição à diabetes gestacional.
Pinheiro et al (2002) realizaram um estudo sobre a morbidade referida, acesso e utilização de serviços de saúde no Brasil, relatando que mulheres buscam mais serviços para realização de exames de rotina e prevenção (40,3% mulheres e 28,4% homens), confirmando os resultados desse estudo.
A prevalência de diabetes Mellitus é observada no gráfico 1, observa-se que 19 % dos avaliados tinham conhecimento prévio de ser diabético, destes 70% eram do sexo feminino. Estudo realizado por Goldenberg et al em 2003, sugere que a prevalência de diabetes pré – diagnosticada é maior entre mulheres. Valores similares são encontrados por Silva et al em 2012 confirmando a maior prevalência de diabetes no sexo feminino como mostra o gráfico 2.
Dentre a população estudada, 37% apresentavam dor em membros inferiores (gráfico 3). Porém no estudo realizado no Centro de Saúde Escola Marco, com 36 diabéticos Tipo 2, matriculados no programa Hiperdia em 2009 na cidade Belém, demonstrou que 55,5% da população estudada apresentava dor em membros inferiores. A disparidade entre os resultados é justificada pela heterogeneidade da amostra quanto ao diagnóstico de diabetes, bem como o número reduzido da amostra (NAJJAR et.al. 2010).
Nos resultados encontrados na avaliação apenas 17% dos participantes tinham conhecimento sobre a importância da orientação e o cuidado com os pés e 83% desconheciam. Em relação a ter os pés examinados por profissionais da área da saúde, o gráfico 4 destaca que apenas 13% afirmaram que sim e 87% nunca se submeteram a um exame clínico nos pés.
Segundo Coelho et al., (2006), a prática educativa é importante para tornar o autocuidado uma realidade e diminuir riscos de desenvolver complicações do pé diabético, onde o baixo nível de escolaridade influencia diretamente no autocuidado e o gênero masculino possui maior risco para desenvolver úlceras nos pés (GOMIDES et al., 2013). Em um estudo descritivo realizado no interior de São Paulo, 46% da população estudada, relata o conhecimento em relação as complicações nos pés causados pela Diabetes Mellitus (PACE et al., 2006).
De acordo com os autores e o presente estudo, foi observado nos indivíduos que apresentam ou não Diabetes Mellitus, a falta de orientação e autocuidados necessários para a diminuição e prevenção das complicações do pé diabético.
Os resultados referentes ao auto relato de sintomas neuropáticos, mostra a prevalência de sintomas como: câimbra, formigamento e dormência. Resultados semelhantes foram encontrados por Martinelli et al (2009), estando formigamento e dormência entre os sintomas mais relatados na literatura.
Durante o exame clínico, observou-se que 22 pacientes não apresentaram higiene em MMII (Gráfico 5). Resultados semelhantes foram encontrados por Ochoa-Vigo et al (2006) em um estudo em pacientes diabéticos de unidade básica de saúde.
Na análise das variáveis referentes a sinais de alterações vasculares destaca-se que ausência de pelos e pele ressecada foram os mais observados, como mostra o gráfico 6. Acredita-se que esses resultados possam estar correlacionados com o alto índice de falta de higiene observada, uma vez que,
esse número significativo de pele ressecada possa ser justificado pela falta de hidratação da pele. Entretanto, na literatura são citado como principais sinais de alterações sensitivas, a alta presença de calosidade e ressecamento (Martinelli et al., 2009).
A avaliação de sensibilidade apresentou os seguintes resultados: 43 participantes não apresentaram alteração de sensibilidade cutânea, quatro apresentaram alteração em até três pontos, cinco apresentaram alterações em mais de quatro pontos (Gráfico 7). De acordo com Freitas et al (2010) para que o teste seja considerado positivo são necessários alterações sensitivas em 04 ou mais pontos. Carvalho (2010) afirma que fatores como o ambiente onde se está aplicando o teste, o tipo de orientação passada ao paciente, a motivação individual (do paciente e do examinador), bem como, idade, sexo e padrão cultural poderão influenciar o resultado dos limiares de sensibilidade.
Quando comparados os participantes com alterações de sensibilidade entre diabéticos e não diabéticos, encontrou-se que dos nove pacientes que apresentaram alteração de sensibilidade cinco já tinha diagnóstico de diabético e possuem idade entre 49 e 87 anos (Gráfico 8).  De acordo com Sousa et al (2005) as taxas de prevalência de neuropatia variam de 0 a 93%, dependendo do critério usado para o seu diagnóstico, ou seja, desde a avaliação isolada dos sintomas até o estudo neurofisiológico do nervo. Como norma, tem sido recomendada a medição de vários parâmetros para determinar a neuropatia: sinais e sintomas, exame clínico, estudo neurofisiológico, testes quantitativos de sensibilidade e testes de função autonômica. Entretanto, estas recomendações não são facilmente aplicáveis a um volume grande de pacientes e, ainda, não estão todas elas disponíveis na rotina diária dos diversos serviços de saúde.


CONCLUSÃO


O presente estudo demonstrou que não foram encontrados resultados estatisticamente significativos para as alterações avaliadas, referente à Diabetes Mellitus na população abordada. Entretanto, vale ressaltar que, como a incidência da DM vem obtendo um acréscimo significativo com o passar dos anos, vemos a necessidade de orientar este público quanto à repercussão desta patologia, seus agravos e quanto a sua prevenção. Diante disto o trabalho de orientação foi fundamental para conscientização deste grupo populacional.



REFERÊNCIAS

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BARROS M. F. A. et alii. Impacto da intervenção fisioterapêutica na prevenção do pé diabético. Fisioter Mov, 25:4, 2012.

CAIAFA J.S. et alii. Atenção integral ao portador de Pé Diabético. J Vasc Bras, 10:4, 2011.

CARVALHO F.V. et alii. Avaliação da sensibilidade cutânea em pés de pacientes diabéticos através do pressure specified sensory device. Rev Brasileira de Queimaduras, 9:4, 2010.

FIGUEIREDO, I.V. Complicações da diabetes mellitus. Interfarma, 8:153, 1996.

FRÁGUAS R. et alii. Depressão e diabetes mellitus. Ver Psiq Clín, 36:3, 2009.

FREITAS F.S. et alii. Avaliação da sensibilidade tátil nos pés de sujeitos com diabetes mellitus pelo teste de Semmes-weintein. III Jornada interdisciplinar em saúde Santa Maria, 2010.

GOLDENBERG P. et alii. Prevalência de diabetes mellitus: diferenças de gênero e igualdade entre os sexos. Rev Bras Epidemiol, 6:1, 2003.

LADEIRA P. R. S. et alii. Úlceras nos membros inferiores de pacientes diabéticos: mecanismos moleculares e celulares. Revista de Medicina, 90:3, 2011.

LUCCIA, D. N. Doença vascular e diabetes. J Vasc Br, 2:1, 2003.

MARTNELLI A. R. et alii. Programa preventivo para diagnóstico precoce da neuropatia diabética periférica. Etic, 5:5, 2009.

NAJJAR E. C. A. et alii. Análise dos pés de pacientes diabéticos atendidos em unidade de saúde tese de doutorado. Universidade do Estado do Pará, Belém, 2010.

OCHOA-VIGO K. et alii. Caracterização de pessoas com diabetes em unidades de atenção primária e secundária em relação a fatores desencadeantes do pé diabético. Rev Paulista de Enfermagem, 19:3, 2006.

PASQUALOTTO K. R. et alii. Diabetes mellitus e complicações. J Biotec Biodivers, 3:4, 2012.

PINHEIRO S. R. et alii. Gênero, morbidade, acesso e utilização de serviços de saúde no Brasil. Rev Ciência e Saúde Coletiva, 7:4, 2002.

RIBEIRO A. L. P. et alii. Diabetes mellitus. Caderno de atenção básica, Ministério da saúde, Brasília- DF, 2006.

SILVA B.G. et al. Manifestações musculoesqueléticas em diabetes mellitus. Ver Bras Reumatol, 52:4, 2012.

SILVA D.S. et alii. Prevalência de diabetes mellitus em indivíduos atendidos pela estratégia saúde da família no município de UBA, MG. Rev Bra Ati fis e saúde, 17:3, 2012.
Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Diabetes mellitus gestacional. Rev Assoc Med Bras, 54:6, 2008.

SOUZA A. et alii. Avaliação da neuropatia periférica: correlação entre sensibilidade cutânea dos pés, achados clínicos e eletroneuromiográficos. Rev Fisiátrica, 12:3, 2005.

SOUZA L. J. et alii. Prevalência de diabetes mellitus e fatores de risco em Campos dos Goytacazes, RJ. Arq Bras Endocrinol Metab, 47:1, 2003


Boa tarde Dr. Henrique ....

Me chamo Rhayscilla,  faço parte da autoria do trabalho premiado pelo ENAFIRN 2013,na gestão da professora Karen Pondofe, nós ganhamos uma publicação na sua revista, mas por motivos de saúde com uma de nossas autoras,não podemos concluir a tempo para a publicação, como já havíamos informado ao senhor, Thaís Mayara foi acometida de leucemia e nós demos um tempo na elaboração do artigo para está do lado dela e também para concluir com os afazeres de concluintes do curso. Infelizmente , Mayara não resistiu ao câncer, e se foi em Junho, o que também nos abalou muito.      Nos desculpe não ter procurado o senhor para nos explicarmos, porém, agora que a situação se acalmou, nós concluímos o trabalho e gostaríamos de saber se ainda poderíamos envia-lo para publicação na próxima edição da revista... desde já agradecemos ..

Att.

Rhayscilla Sandy

Olá,

Sentimos muito pela perda.
Os agendamentos para esse ano já fecharam, mas podem submeter o artigo em www.fisiobrasil.com.br/artigos, seguindo os passos descritos ao clicar em "nova publicação". Coloquem no nome do artigo o termo ENAFIRN antes do título e nos avisem do número atribuído.

Há uma taxa de publicação, mas não a cobraremos. 
 
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