AVALIAÇÃO DE PÉ DIABÉTICO EM PACIENTES
ATENDIDOS NA UNIDADE MISTA DE SAÚDE DE LAGOA SECA, NATAL-RIO GRANDE DO NORTE:
RELATO DE UMA PRÁTICA ACADÊMICA
Homenagem especial à Thaís Mayara
Deus te proteja no céu da fisioterapia (veja no fim do texto)
Jamilly Ribeiro de Souza1
Anathildes
Ramalho de Morais Neta1
Giselle
Tavares da Trindade1
Rhayscilla
Sandy Almeida de Brito1
Thaís
Mayara Freire de Freitas1
Arnaud Anderson Holanda de Abreu2
Lidiane Cristina Correia2
1 Graduadas do Curso de Bacharelado em
Fisioterapia da Estácio Ponta-Negra
2 Docentes do Curso de Bacharelado em
Fisioterapia da Estácio Ponta-Negra
Resumo
Introdução:
Acredita-se que apenas uma pequena parcela da população seja avaliada
regularmente ou receba orientações de autocuidado para prevenção de
complicações da Diabetes Mellitus (DM). Objetivo:
Avaliar e orientar quanto à presença de sinais e sintomas referentes a pé
diabéticos e insuficiência arterial, em pacientes atendidos na unidade mista de
saúde de Lagoa Seca, Natal-Rio Grande do Norte. Metodologia: Estudo observacional analítico, realizado na Unidade
mista de saúde de Lagoa Seca, Natal-Rio Grande do Norte através de entrevista
contendo dados referentes a sinais e sintomas de alterações sensitivas,
vasculares e dermatológicas, e teste de sensibilidade cutânea plantar. Resultados: Foram avaliados 52
pacientes, com idade média de 48 anos, destes 34,7% apresentaram sintomas de
alterações vasculares e 2% alterações de sensibilidade. Conclusão: Não foram encontrados resultados estatisticamente
significativos para as alterações pesquisadas, entretanto, o trabalho de
orientação foi fundamental para conscientizar este grupo populacional.
Palavra-Chave: Pé diabético, diabetes, unidade de saúde.
Abstract
Introduction: It is believed that
only a small portion of the population is evaluated regularly or receive
self-care guidelines to prevent complications of Diabetes Mellitus ( DM ). Objective: To assess and advise on the
presence of signs and symptoms related to diabetic foot and arterial
insufficiency in patients treated in the unit health Lagoa Seca, Natal- Rio
Grande do Norte. Methodology:
Analytical study, conducted within the Joint Health Unit Lagoa Seca, Natal- Rio
Grande do Norte through interviews containing data for signs and symptoms of
sensory, vascular and skin changes, and plantar sensitivity test. Results: 52 patients were included,
mean age 48 years, 34.7 % of these participants had symptoms of vascular
changes and 2 % changes in sensitivity. Conclusion:
No statistically significant results for the surveyed changes, however, the
work of guidance was essential to awareness this population group.
Keywords: Diabetic foot,
diabetes, health unit.
INTRODUÇÃO
A Diabetes Mellitus compreende um conjunto de
doenças metabólicas caracterizada por hiperglicemia, devido à resistência a
ação da insulina, as secreções insuficientes deste hormônio, ou ambas as
situações. Esta patologia é classificada de acordo com sua etiologia, como
Diabetes Mellitus Tipo 1,que resulta da deficiência completa de produção da
insulina, por uma destruição autoimune das células betas secretoras de insulina
no pâncreas; Diabetes Mellitus Tipo 2, onde existe a resistência à insulina e
Diabetes Mellitus Gestacional, que ocorre devido a qualquer nível de
intolerância a carboidratos, resultando
em hiperglicemia com início ou diagnóstico durante a gravidez (PASQUALOTTO et.
al., 2012; SILVA et. al., 2012; FRÁGUAS
et. al., 2008; SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA, 2006).
A incidência da DM obteve um acréscimo
significativo com o processo de industrialização e urbanização populacional nos
últimos anos, se tornando um grande problema de saúde pública, com alta
morbidade e mortalidade, gerando grandes repercussões socioeconômicas. É um
distúrbio que acomete 7,6% da população brasileira, com idade entre 30 e 69
anos, sendo que 90% dos casos são de diabetes mellitus tipo 2. Cerca de 50% dos
pacientes desconhecem o diagnóstico e 24% dos pacientes que tomam conhecimento
de que tem a patologia, não realizam nenhum tipo de tratamento (SOUZA, 2003;
FRÁGUAS et. al., 2008; PASQUALOTTO et. al., 2012).
As complicações clínicas da diabetes podem
ser relacionadas as alterações funcionais e estruturais nas paredes dos vasos,
resultando em lesão e posteriormente a morte do órgão final irrigado. Os pacientes
diabéticos estão expostos a dois tipos de disfunções vasculares,
microangiopatia que compreende-se como o espessamento das arteríolas e vênulas,
localizadas nos rins, retina e pele, e a macroangiopatia que são lesões nos
vasos arteriais de maior calibre, como artérias cerebrais, aorta, coronárias e
principalmente as artérias dos membros inferiores (LUCCIA, 2003; FIGUEIREDO,
1996).
Podemos destacar a neuropatia diabética como
sendo a alteração mais comum em membros inferiores, que resultam em um conjunto
de síndromes clínicas que acometem componentes do sistema autonômico, sensorial
e motor, podendo ocorrer de forma isolada ou difusa, acometendo segmentos
distais ou proximais, de instalação aguda ou crônica, com caráter reversível ou
irreversível, dependendo da gravidade do quadro do paciente (RIBEIRO et. al.,
2006).
No sistema autonômico, a queda da resistência
pré-capilar, favorece o fluxo capilar, elevando a pressão hidrostática e forças
de cisalhamento dos vasos, gerando um processo inflamatório, causando
espessamento na membrana basal do vaso, no sistema sensorial ocorre insensibilidade
aos sintomas protetores contra pressão e calor, e o sistema periférico motor ao
ser exposto a um mecanismo de estresse físico devido a insensibilidade nos pés,
gera deformidades anatômicas. Esse resultado final compromete a cicatrização,
contribuindo para a formação de úlceras (LADEIRA et.al., 2011).
Pé Diabético é caracterizado pela presença de
pelo menos uma alteração neurológica, ortopédica, vascular ou infecciosa. São
formadas ulcerações nos pés como consequência da neuropatia, que podem levar a alto
risco de amputação não traumática de membros inferiores, por esse motivo
torna-se a complicação mais grave decorrente desta patologia, afetando o
individuo em aspectos psicossociais, interferindo significativamente em sua
qualidade de vida (CAIAFA et. al., 2011; RIBEIRO et. al., 2006).
Sendo um problema de saúde pública de grande
proporção, com elevada taxa de morbidade e mortalidade, a diabetes mellitus
afeta o individuo no âmbito social, econômico e psicológico. A implementação de
estratégias de educação a saúde que levam o conhecimento a respeito da patologia,
seus fatores de riscos, complicações e cuidados, podem minimizar o índice da doença
(BARROS et. al., 2012).
Dentro
de um sistema hierarquizado de saúde, estes pacientes precisam de uma atenção
voltada a nível primário, devendo ser realizados e estimulados ações
preventivas que permitam a identificação das necessidades locais, englobando
todos os profissionais da saúde, visando a educação e uma contínua avaliação
efetiva da qualidade do tratamento dos pacientes. Sabendo-se que é um problema
mundial, que atinge níveis alarmantes, sendo assim, um importante subsídio para
futuras propostas de intervenções (ASSUNÇÃO et. al., 2001; LUCCIA, 2003).
Diante
do exposto, acredita-se que apenas uma pequena parcela da população seja
avaliada regularmente ou receba orientações e estímulo ao autocuidado para
prevenção e redução dos riscos de complicações como o pé diabético.
Este
estudo tem como objetivo avaliar quanto a presença de sinais e sintomas
referentes ao pé diabético e insuficiência arterial, e orientar quanto aos
fatores de riscos que contribuem para o surgimento das alterações sensório-motoras
e autonômicas decorrentes da patologia, em indivíduos atendidos na Unidade
Mista de Saúde de Lagoa Seca da cidade de Natal-RN.
CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA
Inserido na linha de estudo observacional
analítico, trata-se de um relato de prática acadêmica, desenvolvidas por alunos
do último ano do curso de fisioterapia, durante o estágio de fisioterapia
aplicada à reumatologia. Propuseram-se a participar desta pesquisa 52
pacientes, presentes na Unidade Mista de Saúde de Lagoa Seca, Natal- Rio Grande
do Norte.
A coleta de dados foi realizada no período de
07 a 21 de agosto de 2013 entre os pacientes que estavam aguardando atendimento
médico na Unidade Mista de Saúde de Lagoa Seca. Estes foram informados sobre os
objetivos da avaliação e o caráter voluntário de sua participação. Para
realização da avaliação foram utilizados: Esfigmomanômetro, estetoscópio,
martelo de Bucker para testar reflexo patelar e aquileu, agulha (Martelo de
Becker) para avaliar a sensibilidade cutânea plantar, luvas de procedimento e
ficha de avaliação adaptada da ficha de prática “Avaliação dos pés” do site da
UNIFESP.
Primeiramente foram aferidos os sinais vitais
(PA/FC/FR), logo após os pacientes responderam ao questionário adaptado
contendo oito perguntas onde as opções de respostas eram “sim” e “não”,
referentes a sinais e sintomas de alterações sensitivas, vasculares e
dermatológicas. Na inspeção, foram avaliados os itens: Higiene, edema,
pré-ulceração, calosidade, hiperpigmentação, ulceração, micose interdigital,
pele ressecada e ausência de pelos. Na palpação observou-se: temperatura,
enchimento capilar e pulsos digitais (tibial posterior, tibial anterior,
poplíteo e pedioso) em ambos os membros, finalizando a avaliação com o teste de
reflexos patelar e aquileu (paciente em decúbito dorsal), e sensibilidade
cutâneo plantar em dez pontos, onde eram classificados em presente ou ausente e
marcados em uma tabela representando a região plantar e dorsal dos pés, os
pacientes foram orientados a posicionar-se em decúbito dorsal na maca, de olhos
fechados para não interferir nos resultados.
Após a avaliação eram realizadas orientações
por meio de cartilha, acerca dos cuidados com diabetes, seus fatores de riscos
e complicações. Ao final do período do estágio foi realizada uma palestra para
os pacientes sobre o que é diabetes, quais sintomas, como tratar e
demonstrações dos principais cuidados que um paciente diabético devem ter para
evitar amputações por pé diabético.
RESULTADOS E DISCUSSÕES
Dos 52 pacientes 90,3% eram do sexo feminino.
A média geral de idade dos participantes foi de 48 anos, variando de 15 a 87
anos, sendo 23 % constituída de população idosa. A heterogeneidade da faixa
etária é justificada pela metodologia da prática uma vez que, todos os
pacientes que aguardavam consultas na recepção da Unidade foram convidados a
participar da avaliação. 15% dessas tinham menos de 30 anos, e em sua maioria
eram pacientes grávidas sujeitas à exposição à diabetes gestacional.
Pinheiro et al (2002) realizaram um estudo
sobre a morbidade referida, acesso e utilização de serviços de saúde no Brasil,
relatando que mulheres buscam mais serviços para realização de exames de rotina
e prevenção (40,3% mulheres e 28,4% homens), confirmando os resultados desse
estudo.
A
prevalência de diabetes Mellitus é observada no gráfico 1, observa-se que 19 %
dos avaliados tinham conhecimento prévio de ser diabético, destes 70% eram do
sexo feminino. Estudo realizado por Goldenberg et al em 2003, sugere que a
prevalência de diabetes pré – diagnosticada é maior entre mulheres. Valores
similares são encontrados por Silva et al em 2012 confirmando a maior
prevalência de diabetes no sexo feminino como mostra o gráfico 2.
Dentre a
população estudada, 37% apresentavam dor em membros inferiores (gráfico 3).
Porém no estudo
realizado no Centro de Saúde Escola Marco, com 36 diabéticos Tipo 2,
matriculados no programa Hiperdia em 2009 na cidade Belém, demonstrou que 55,5%
da população estudada apresentava dor em membros inferiores. A disparidade
entre os resultados é justificada pela heterogeneidade da amostra quanto ao
diagnóstico de diabetes, bem como o número reduzido da amostra (NAJJAR et.al. 2010).
Nos resultados encontrados
na avaliação apenas 17% dos participantes tinham conhecimento sobre a
importância da orientação e o cuidado com os pés e 83% desconheciam. Em relação
a ter os pés examinados por profissionais da área da saúde, o gráfico 4 destaca
que apenas 13% afirmaram que sim e 87% nunca se submeteram a um exame clínico
nos pés.
Segundo Coelho et al.,
(2006), a prática educativa é importante para tornar o autocuidado uma
realidade e diminuir riscos de desenvolver complicações do pé diabético, onde o
baixo nível de escolaridade influencia diretamente no autocuidado e o gênero
masculino possui maior risco para desenvolver úlceras nos pés (GOMIDES et al.,
2013). Em um estudo descritivo realizado no interior de São Paulo, 46% da
população estudada, relata o conhecimento em relação as complicações nos pés
causados pela Diabetes Mellitus (PACE et al., 2006).
De acordo com os
autores e o presente estudo, foi observado nos indivíduos que apresentam ou não
Diabetes Mellitus, a falta de orientação e autocuidados necessários para a
diminuição e prevenção das complicações do pé diabético.
Os
resultados referentes ao auto relato de sintomas neuropáticos, mostra a
prevalência de sintomas como: câimbra, formigamento e dormência. Resultados
semelhantes foram encontrados por Martinelli et al (2009), estando formigamento
e dormência entre os sintomas mais relatados na literatura.
Durante o exame clínico, observou-se que 22
pacientes não apresentaram higiene em MMII (Gráfico 5). Resultados semelhantes
foram encontrados por Ochoa-Vigo et al (2006) em um estudo em pacientes diabéticos
de unidade básica de saúde.
Na
análise das variáveis referentes a sinais de alterações vasculares destaca-se
que ausência de pelos e pele ressecada foram os mais observados, como mostra o
gráfico 6. Acredita-se que esses resultados possam estar correlacionados com o
alto índice de falta de higiene observada, uma vez que,
esse número significativo de pele
ressecada possa ser justificado pela falta de hidratação da pele. Entretanto,
na literatura são citado como principais sinais de alterações sensitivas, a
alta presença de calosidade e ressecamento (Martinelli et al., 2009).
A
avaliação de sensibilidade apresentou os seguintes resultados: 43 participantes
não apresentaram alteração de sensibilidade cutânea, quatro apresentaram
alteração em até três pontos, cinco apresentaram alterações em mais de quatro
pontos (Gráfico 7). De acordo com Freitas et al (2010) para que o teste seja
considerado positivo são necessários alterações sensitivas em 04 ou mais
pontos. Carvalho (2010) afirma que fatores como o ambiente onde se está
aplicando o teste, o tipo de orientação passada ao paciente, a motivação
individual (do paciente e do examinador), bem como, idade, sexo e padrão
cultural poderão influenciar o resultado dos limiares de sensibilidade.
Quando
comparados os participantes com alterações de sensibilidade entre diabéticos e
não diabéticos, encontrou-se que dos nove pacientes que apresentaram alteração
de sensibilidade cinco já tinha diagnóstico de diabético e possuem idade entre
49 e 87 anos (Gráfico 8). De acordo com
Sousa et al (2005) as taxas de prevalência de neuropatia variam de 0 a 93%,
dependendo do critério usado para o seu diagnóstico, ou seja, desde a avaliação
isolada dos sintomas até o estudo neurofisiológico do nervo. Como norma, tem
sido recomendada a medição de vários parâmetros para determinar a neuropatia:
sinais e sintomas, exame clínico, estudo neurofisiológico, testes quantitativos
de sensibilidade e testes de função autonômica. Entretanto, estas recomendações
não são facilmente aplicáveis a um volume grande de pacientes e, ainda, não
estão todas elas disponíveis na rotina diária dos diversos serviços de saúde.
CONCLUSÃO
O presente estudo demonstrou que não
foram encontrados resultados estatisticamente significativos para as alterações
avaliadas, referente à Diabetes Mellitus na população abordada. Entretanto,
vale ressaltar que, como a incidência da DM vem obtendo um acréscimo
significativo com o passar dos anos, vemos a necessidade de orientar este
público quanto à repercussão desta patologia, seus agravos e quanto a sua prevenção.
Diante disto o trabalho de orientação foi fundamental para conscientização deste
grupo populacional.
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Boa tarde Dr. Henrique ....
Me chamo Rhayscilla, faço parte da autoria do trabalho premiado pelo ENAFIRN 2013,na gestão da professora Karen Pondofe, nós ganhamos uma publicação na sua revista, mas por motivos de saúde com uma de nossas autoras,não podemos concluir a tempo para a publicação, como já havíamos informado ao senhor, Thaís Mayara foi acometida de leucemia e nós demos um tempo na elaboração do artigo para está do lado dela e também para concluir com os afazeres de concluintes do curso. Infelizmente , Mayara não resistiu ao câncer, e se foi em Junho, o que também nos abalou muito. Nos desculpe não ter procurado o senhor para nos explicarmos, porém, agora que a situação se acalmou, nós concluímos o trabalho e gostaríamos de saber se ainda poderíamos envia-lo para publicação na próxima edição da revista... desde já agradecemos ..
Att.
Rhayscilla Sandy
Sentimos muito pela perda.
Os agendamentos para esse ano já fecharam, mas podem submeter o artigo em www.fisiobrasil.com.br/artigos
Há uma taxa de publicação, mas não a cobraremos.
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