Incontinência urinária de esforço em mulheres atletas: relação entre a atividade física extenuante e o assoalho pélvico.
Revisão da literatura
Karla Alves de Carvalho (Fisioterapeuta da Secretária Municipal de Saúde de Altamira-PA, graduada pela Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, com pós-graduação em ginecologia, obstetrícia e aspectos de urologia pela Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais).
E-mail: karlacarvalho55@hotmail.com
RESUMO
O propósito desta revisão é pesquisar a relação entre atividade física extenuante e o assoalho pélvico, como também, a prevalência da incontinência urinária de esforço em mulheres atletas. A pesquisa bibliográfica foi realizada em artigos indexados nas bases de dados medline, lilacs, pubmed, ebesco, scielo e portal capes, publicados no período compreendido entre 1990 a 2004. Foram selecionados todos os artigos que apresentaram conteúdo coerente com o objetivo do presente estudo. Verificou-se que atividades envolvendo saltos parecem provocar uma maior freqüência na perda urinária e podem colocar as participantes em grande risco para incontinência, devido ao súbito aumento na pressão intra-abdominal. Mas tratando-se de um tema ainda pouco pesquisado, existem muitos questionamentos e dúvidas em relação ao esporte como fator causador da incontinência urinária de esforço em mulheres atletas.
Palavras-chave: incontinência urinária de esforço, mulheres atletas, prevalência.
1. Introdução
Historicamente não havia encorajamento da participação feminina em jogos esportivos, pois presumia-se que a mulher não estava apta fisiologicamente para participar de atividade física de alta intensidade e longa duração (MANTOANELLI, et alii., 2002).
Somente a partir de 1900 permitiu-se a participação feminina nas Olimpíadas, e antes de1960 só era permitido à mulher correr até 800 metros . A maratona feminina foi incorporada a partir de 1984, evidenciando-se a falta de incentivo ao esporte feminino (TIMMERMAN, 1996; WIGGINS et al., 1997 apud MANTOANELLI, et alii., 2002).
Atualmente, é preocupação constante a qualidade de vida e a boa forma física. Sendo assim, o exercício físico e a prática de esportes passaram a fazer parte do cotidiano de muitas mulheres, seja como forma de lazer ou atividade profissional (ZUCCHI et alii., 2003). Direcionando portanto, mais atenção aos distúrbios que as atividades físicas podem estar causando no organismo das atletas (PRATHER, 2000). Entretanto, os efeitos dos exercícios físicos e esportes sobre os órgãos pélvicos e trato urogenital têm recebido pouca atenção nas últimas décadas (BOURCIERet al., 1995).
Diante disso, surge uma pergunta: existe uma relação entre a prática esportiva e o sintoma da incontinência urinária?
Tradicionalmente, a incontinência urinária (IU) era atribuída a mulheres idosas, multíparas e relacionada à gestação ou parto vaginal. Mas, durante a década passada, a incontinência urinária de esforço (IUE) foi observada em nulíparas e esportistas (ELIASSON et alii., 2002).
A IU é definida pela Sociedade Internacional de Continência Urinária (ICS) como “qualquer perda involuntária de urina”. A ICS tem enfatizado que os sintomas, sinais e condições da incontinência urinária são categorias diferentes. Os sintomas são o indicador subjetivo de uma doença ou mudança na condição percebida pelo paciente, cuidador ou parceiro e pode levar ele/ela a procurar a ajuda de profissionais da saúde. Sinais são observados pelo médico através maneiras simples de verificar os sintomas e quantificá-los; como a observação da perda durante a tosse ou teste do absorvente. As condições são definidas em observações urodinâmicas associadas com sintomas característicos e sinais e/ou evidências não urodinâmicas de processos patológicos relevantes, eletromiografia, ultra - sonografia ou ressonância magnética nuclear (ABRAMS et alii., 2002).
O tipo mais comum é a IUE, definida como uma perda involuntária de urina durante tosse, espirro, ou esforço físico como atividades esportivas, levantamento de peso, ou mudanças súbitas de posições. Esta pode ocorrer de forma isolada ou em combinação à incontinência de urgência, onde a perda involuntária de urina está associada a um desejo imperioso de urinar (BO et al., 2001).
Estima-se que a IUE afete entre 4% e 35% das mulheres adultas. Mas em virtude de não existir uma definição padronizada para pesquisas epidemiológicas, são grandes as variações na prevalência cujas taxas refletem as diferenças nas populações estudadas, nos métodos de avaliação e nas definições utilizadas pelos pesquisadores (THOM, 1998).
Ao discutir-se sobre a epidemiologia e a relação da incontinência urinária com a atividade esportiva, faz-se necessário à distinção entre prevalência e incidência. Sendo a primeira, a probabilidade de ter incontinência dentro de uma população em certo ponto do tempo; e incidência, a probabilidade de desenvolver incontinência durante um período definido de tempo (NITTI, 2001).
Observa-se uma crescente procura por tratamento pelas mulheres jovens queixando-se do sintoma da incontinência durante a prática de atividades físicas, contradizendo a crença que mulheres em boa forma possuem um assoalho pélvico forte como resultado do seu treinamento físico para participação em jogos esportivos, prevenindo assim a incontinência urinária (BOURCIER et al., 1995).
Portanto, o objetivo desta revisão é pesquisar a relação entre atividade física extenuante e o assoalho pélvico, como também, a prevalência da incontinência urinária de esforço em mulheres atletas.
2. Métodos
A pesquisa bibliográfica foi realizada em artigos indexados nas bases de dados medline, lilacs, pubmed, ebesco, scielo e portal capes, publicados no período compreendido entre 1990 a 2004; utilizando os descritores: “incontinência urinária de esforço” em combinação com “atividade física”, “esporte”, “mulheres atletas” “atletas de elite”, “prevalência”, “patofisiologia”, “fatores de risco” e “assoalho pélvico”. Foram selecionados todos os artigos que apresentaram conteúdo coerente com o objetivo do presente estudo.
3. Assoalho pélvico
O assoalho pélvico, em mulheres divide-se em três compartimentos: anterior (bexiga e uretra), médio (vagina) e posterior (reto). Ele é composto de elementos ósseos, musculares e ligamentares, responsáveis pela sustentação dos referidos órgãos. Pela proximidade dos compartimentos, os efeitos da fraqueza do assoalho pélvico podem não ser localizados ou ser restritos a um órgão ou compartimento particular. (HEALY et alii., 1997).
Dentre os componentes de suporte do assoalho, destacam-se as fáscias pélvicas, o diafragma pélvico e o diafragma urogenital. O principal componente do diafragma pélvico é o músculo levantador do ânus. Este músculo, facilmente identificado nos estudos por ressonância magnética (RM), divide-se nos músculos coccígeo, iliococcígeo, pubococcígeo e puborretal. O músculo pubococcígeo seria melhor denominado de músculo pubovisceral, pois prende-se ao púbis e circunda em forma de arco os colos distais dos órgãos que se exteriorizam no períneo; ao circundar a bexiga, é denominado de músculo pubovesical; a uretra, de músculo pubouretral; a vagina, de músculo pubovaginal; e o reto, de músculo puboretal. O diafragma urogenital, ou espaço perineal profundo, é caracterizado pelo músculo transverso profundo do períneo (STOKER et alii., 2001).
A característica da contração destes músculos é variável e depende do tipo de fibra que compõe cada grupo muscular. Existem as fibras de contração lenta ou do tipo I que são menores, com mais mitocôndrias, consomem mais oxigênio, respondendo por um mecanismo oxidativo de contração, o que resulta em atividade contrátil lenta, responsável pela manutenção do tônus muscular. Nas fibras de contração rápida ou do tipo II, predomina um reticulo sarcoplasmático extenso, responsável pela liberação de íons cálcio que promovem rápida resposta contrátil como, por exemplo, a que ocorre no assoalho pélvico com o aumento da pressão intra-abdominal (ZUCCHI et al.,2003).
Os músculos do assoalho pélvico contraem-se constantemente, exceto logo antes e durante o esvaziamento da bexiga. Em adição a esse constante disparo, eles também podem ser contraídos intencionalmente. Se qualquer um desses músculos contraísse sozinho, eles iriam agir de maneira diferente devido à direção de suas fibras. Contudo, a única função voluntária dos músculos do assoalho pélvico é uma contração em massa descrita como um movimento para dentro e constrição ao redor da uretra, vagina e ânus. Por causa da sua localização dentro da pelve, são o único grupo muscular no corpo capaz de dar apoio estrutural para os órgãos pélvicos e as aberturas pélvicas (uretra, vagina e ânus). O ultra-som e a RM mostraram que estes músculos são “rígidos” e têm uma posição mais cranial em nulíparas comparadas com mulheres que já tiveram filhos, e em continentes versus incontinentes (HADERER et alii., 2002; MILLER et alii., 2001; PESCHERS et alii., 1996).
Durante uma contração voluntária, os músculos do assoalho pélvico movem-se para dentro. A uretra se fecha e os músculos resistem ao movimento para baixo, estabilizando assim a uretra (MILLER et al., 2001; PESCHERS et alii., 1997).
As contrações de outros grupos musculares tais como glúteos, adutores de quadril e abdominais causam co-contrações dos músculos do assoalho pélvico. Entretanto, nenhum desses outros músculos pode agir como um apoio estrutural para os órgãos pélvicos, prevenindo a descida da bexiga e da uretra durante aumentos na pressão abdominal, ou aumento na pressão uretral de fechamento; através de contrações isoladas. A falta de co-contração, co-contração atrasada ou fraca dos músculos do assoalho pélvico pode levar a incontinência urinária e fecal, prolapso da parede vaginal anterior (cistocele), parede vaginal posterior (retocele), apical (útero), enterocele, ou dor e disfunção sexual (BUMP et al., 1998).
4. Exercício extenuante como fator de risco para incontinência urinária de esforço
O exercício extenuante enfraquece o mecanismo da continência e predispõe mulheres a incontinência urinária tardia? Nygaard et alii. tentou responder essa questão em dois estudos. Em 1994, ela publicou uma pesquisa com atletas colegiais nulíparas. Relatou que 28% haviam experimentado incontinência urinária em associação com seus esportes, apesar de nenhuma ter considerado a incontinência um problema significante. Nygaard (1997) subseqüentemente pesquisou 104 ex-atletas olímpicas (idade média 44,4 anos), 56 atletas de alto impacto (ginástica e atletismo) e 40 de baixo impacto (nadadoras); não observando nenhuma diferença estatística nas taxas de incontinência urinária entre os dois grupos.
Fischer et al (1999) entrevistaram anonimamente 274 oficiais femininas da Força Aérea dos Estados Unidos da América. A prevalência geral da incontinência urinária foi 26,2%. A maioria relatou perda urinária fora das atividades profissionais; descartando a relação do tipo de avião com a incidência da incontinência urinária; demonstrando que aviões militares de alta performance que expunham oficiais a forças de gravidade elevadas não às predispunham ao desenvolvimento da incontinência urinária.
Em outro estudo realizado com soldados femininos, 31% de um total de 444, responderam que já haviam perdido urina durante o trabalho e/ou treinamento; interferindo no desempenho das suas atividades, na higiene ou causando embaraço social (DAVIS et alii., 1999).
Eliasson et alii. (2004) constataram através da aplicação de um questionário com participação de 725 primíparas na 36ª semana de gestação; com idade média de 28 anos (variação 17-43 anos), que as mulheres que praticavam exercícios de alto impacto (corrida, saltos, esportes com bola) para os músculos do assoalho pélvico relatavam perda de urina com mais freqüência comparado com as que exercitavam-se com atividades de baixo impacto (caminhada, natação e ginástica sem saltos). E que as mulheres com idade entre 25-30 anos relataram perda urinária mais freqüente do que as mais velhas, refletindo provavelmente um maior número de praticantes de atividades de alto impacto neste grupo.
5. Assoalho pélvico e atividade física extenuante
Há duas hipóteses opostas sobre o assoalho pélvico em atletas de elite: atletas femininas têm os músculos do assoalho pélvico forte; e atletas femininas podem sobrecarregar alongar e enfraquecer o assoalho pélvico (BO, 2004).
Na primeira, supõe-se que com o aumento da pressão abdominal durante a atividade física, ocorreria uma simultânea ou pré-contração dos músculos do assoalho pélvico; acarretando o treinamento destes e com isso prevenindo e tratando a IUE. Contudo, mulheres atletas perdem urina durante a prática esportiva; principalmente atividades de alto impacto, onde o sintoma é considerado mais intenso. Considera-se que nenhum esporte envolva uma contração voluntária dos músculos do assoalho pélvico e que muitas mulheres não demonstrem uma contração simultânea ou pré-contração efetiva durante o aumento da pressão abdominal. Em nulíparas, isso pode ser devido ao tecido conectivo geneticamente fraco, localização mais caudal dos músculos do assoalho pélvico, menor número de fibras musculares (especialmente fibras de contração rápida) ou músculos destreinados (BO, 2004).
Na segunda hipótese, considera-se o levantamento de peso e o trabalho extenuante como fatores de risco para o desenvolvimento de prolapsos dos órgãos pélvicos e IUE (BUMP et al., 1998). E que o ligamento cardinal, uterosacral, os músculos do assoalho pélvico e o tecido conectivo do períneo podem ser cronicamente danificados devido a repetidos aumentos na pressão abdominal durante esforço intenso e tosse crônica (NICHOLS et al., 1978apud BO, 2004). Em um estudo com assistentes de enfermagem Dinamarquesas, constatou-se que elas eram 1,6 vezes mais propensas a passar por cirurgia para prolapso genital e incontinência do que mulheres na população geral. Contudo, o estudo não controlou a paridade, sendo difícil concluir aonde o levantamento de peso é um fator etiológico (JORGENSEN et alii, 1994).
Os esportes de alto impacto que requerem saltos e aterrissagens podem colocar as participantes em grande risco para incontinência, devido ao súbito aumento na pressão intra-abdominal. Os músculos do assoalho pélvico devem ser capazes de contrair com velocidade e força suficiente para sustentar a desaceleração repetitiva das estruturas viscerais dentro do abdômen em cima do assoalho pélvico. O elevador do ânus em especial deve ter resistência suficiente, além da força para apoiar os órgãos pélvicos em humanos; que adotam uma postura ereta (bípede); principalmente durante tosse, espirro, corrida e salto, que aumentam rapidamente a pressão crônica da gravidade no assoalho pélvico (PRATHER, 2000).
Hay (1993) relatou que as forças de reação vertical do solo durante atividades esportivas eram: 3-4 vezes o peso para a corrida; 5-12 vezes para saltos; 9 vezes para aterrissagem de mortal de frente; 14 vezes para aterrissagem do mortal duplo de costas; 16 vezes durante aterrissagem de saltos longos; e 9 vezes o peso do corpo no pé de apoio no arremesso de dardo. Assim, poderia-se antecipar que o assoalho pélvico das atletas necessita ser muito mais forte do que a população normal para contrabalançar essas forças.
Entretanto, não há evidência de que o exercício extenuante seja causa da IUE ou prolapso dos órgãos pélvicos. Apesar da prevalência ser alta, a maioria das atletas não perdem urina durante atividades intensas e grandes aumentos nas pressões abdominais. Mas, um entendimento teórico da anatomia funcional e da biomecânica, parece indicar que o levantamento de peso e a atividade extenuante podem promover essas condições em mulheres já com risco, como exemplo, aquelas com síndrome da hipermobilidade benigna das articulações. A atividade física pode desmascarar e exacerbar a condição (BO, 2004).
6. Prevalência
Com o crescente número de mulheres que praticam exercícios físicos, aumentaram as queixas relacionadas à perda involuntária de urina durante a prática esportiva trazendo repercussões como: alterações na performance da atleta, modificação ou até o abandono da atividade (MONTEIRO et alii., 2004).
Cerca de 50% das mulheres sem os clássicos fatores de risco para IU, tais como paridade, idade, obesidade ou uso de medicamentos, podem ter perda urinária durante simples atividades diárias ou eventuais exercícios provocativos (ZUCCHI et alii., 2003).
Nygaard et alii. (1994) avaliando por questionário 144 atletas nuliparas com idade média de 19,9 anos e peso corporal de 64 quilogramas ; demonstrou que 28% delas referiam pelo menos um episódio de IU enquanto estavam treinando ou competindo e 49% apresentavam perda urinária, tanto durante a prática esportiva quanto em suas atividades diárias (7% exclusivamente durante os esportes e 21% em atividades do dia-a-dia). Constatando uma maior prevalência da IU nas atividades de alto impacto comparado as de baixo e moderado risco para o assoalho pélvico: ginástica 67%; basquete 66%, tênis 50%; hóquei na grama 42%; natação10%; vôlei 9%; atletismo em pista 29%; futebol 6% e golfe 0%.
A mesma autora avaliou a incontinência urinária em relação à modalidade esportiva, observando que ocorria em 12% nas que praticavam natação, 16% no ciclismo, 21% em caminhadas, 36% para exercícios aeróbicos e 38% no atletismo. (NYGAARD et al., 1990).
Os estudos de Nygaard descritos acima, evidenciam uma alta prevalência da IU aos esforços em esportes como ginástica e atletismo, os quais na classificação de Boucier et al (1995) são considerados de alto impacto para o assoalho pélvico; acrescentando: basquete, vôlei, judô, karatê, fisiculturismo e equitação. Corrida, tênis, esqui e skate oferecem risco moderado; e natação, remo e ciclismo um baixo risco para o assoalho pélvico.
Entretanto, estudando ex-atletas olímpicas nas modalidades de natação, ginástica e atletismo; considerando parâmetros como atividade física atual, IU, história obstétrica e antecedentes menstruais; Nygaard (1997) conclui que atividades de alto impacto por longo período de tempo, quando comparadas as de baixo impacto, não têm diferença estatisticamente significativa, exceto quando associadas a diferenças no índice de massa corpórea.
O conhecimento sobre fatores associados à IU é limitado. Bo et al (2001), realizaram um estudo com 660 atletas femininas norueguesas de 58 esportes de sete categorias diferentes (técnica, resistência, estética, peso, jogos com bola, força e gravidade) e 765 no grupo controle, com idade entre 15 e 39 anos. Constataram uma prevalência da IUE de 41% nas atletas e 39% no grupo controle (não significativa); com uma variação dentro das categorias de 37.5% a 52%. Em modalidades como ginástica, dança e aeróbica a prevalência foi maior comparada a arremesso de dardo, corrida e golfe. Associando à desordem alimentar a freqüência da IUE foi significantemente maior nas atletas (49,5%) apresentando este problema comparadas as saudáveis (15,5%); o que não se confirmou em relação às mulheres com amenorréia ou ciclos menstruais irregulares.
Elleuch et alii. (1998), realizaram uma pesquisa com 105 esportistas nulíparas com idade média de 21,5 anos, encontrando uma prevalência da incontinência aos esforços de 62.8% durante a atividade esportiva e de 60% durante o riso, espirro ou tosse. Associando-se a IUE com a idade das atletas, houve um aumento na porcentagem quanto mais velhas elas fossem; não ocorrendo relação com número de horas de treinamento, tempo da prática do esporte e peso. Paralelamente foi realizado um estudo comparativo em uma população semelhante de 105 mulheres não atletas, mostrando uma prevalência da incontinência urinária de 34%; confirmando a influência da prática desportiva.
Em pesquisa realizada na Suécia; trinta e cinco trampolinistas nulíparas com idade média de quinze anos responderam a um questionário; onde 80% afirmaram perda de urina durante competições ou treinamentos do trampolim e outros esportes; sem nenhuma perda durante tosse, espirro ou gargalhada. Sendo as trampolinistas incontinentes significativamente mais velhas, tendo treinado por mais tempo e mais freqüentemente, e apresentado menor capacidade de interromper o fluxo de urina pela contração voluntária dos músculos do assoalho pélvico do que o grupo continente (ELIASSON et alii.,2002).
No estudo de Nygaard et alii. (1994), a prevalência da IU não foi significante quando associada com peso, altura, regularidade menstrual, terapia hormonal, amenorréia, duração da atividade esportiva; mas deixou evidente que ginástica e basquete (esportes de alto risco) são mais provocativos para a perda urinária; e que de todas as atletas que notaram a IU exclusivamente durante a prática de seu esporte, somente uma não era ginasta. E para o fato das atletas de basquete serem mais incontinentes do que as de vôlei, a hipótese seria a de que as jogadoras de basquete sofrem impacto dinâmico do peso das vísceras abdominais no assoalho pélvico na aterrissagem, acrescido no movimento da corrida para o salto, o que causaria uma fadiga muscular generalizada, incluindo a musculatura do assoalho pélvico; e ocorrendo primeiramente do que nas atletas de vôlei que adotam uma postura mais estacionária.
Estudando mulheres paraquedistas, Davis et al, em 1996, perceberam que parte delas tinham incontinência, provavelmente conseqüente ao impacto que tal atividade impunha. Em um estudo realizado em 1993, o autor relata que saltar sobre os calcanhares gera força de impacto de dezesseis vezes o peso corporal. Quando o impacto ocorre com a parte anterior dos pés, essa força transmitida ao assoalho pélvico diminui três vezes o peso corpóreo, sendo absorvida e dissipada para outras regiões dos pés. Sugerindo que calçados com proteção adequada poderão prevenir incontinência ou prolapso (HAY, 1993).
Esta sugestão também é dada por Nyggard et alii. (1996), que mediram a altura do arco plantar longitudinal mediano de 47 atletas universitárias nuliparas (18-20 anos) e tentaram correlacionar as medidas obtidas, a força de impacto gerada e o quanto dessa força era absorvida para os músculos e ligamentos do assoalho pélvico. Concluíram que atletas incontinentes (54%) tinham a altura desse arco menor, quando comparado às medidas encontradas nas atletas continentes sugerindo assim, que contato maior da superfície plantar com o solo promoveria maior absorção desse impacto para a pelve. Encontraram ainda, uma diferença na prevalência da IU entre os diferentes esportes: ginástica 70%, hóquei na grama 60%, futebol 54%, vôlei 50% e basquete 33%.
Os estudos demonstram que atividades que envolvem saltos parecem provocar uma maior freqüência na perda urinária. Isto pode ser visto na prevalência da IUE em ginastas e trampolinistas, esportes que envolvem saltos de alto impacto; apresentando um maior grau de perda em relação às outras modalidades.
Thyssen et alii. (2002) aplicaram questionário em 291 atletas com idade média de 22,8 anos; constataram uma prevalência da IU de 51,9% durante a prática do esporte e atividades do dia-a-dia; sendo 43% somente na atividade esportiva. Das diferentes modalidades, a ginástica apresentou uma maior porcentagem (56%), seguida do balé (43%), aeróbica (40%), badminton (31%), vôlei (30%), atletismo em pista (25%), handebol (21%) e basquete (17%). O estudo demonstra que um maior número de atletas apresentou perda de urina durante o treinamento do que em competição: 95,2% versus 51,2%, respectivamente. O que poderia ser explicado pelos altos níveis de catecolaminas liberados durante a competição, mantendo a uretra fechada após a ligação com seus a receptores. Outro fator seria o esvaziamento ritual da bexiga, comum antes da competição, ou mudanças na diurese.
O mesmo autor relata que a força gerada pelo ato de saltar ou pular e transmitida ao assoalho pélvico, acarretaria dano muscular levando ao prolapso genital e à incontinência urinária, fazendo com que muitas atletas necessitem de protetores higiênicos durante a prática de esportes (THYSSEN et alii., 2002). Acrescentando o abandono de suas atividades; notado em 20% das pacientes avaliadas por Nygaard et alii. (1990), onde 30% das mulheres com idade média de 38,5 anos relataram perda de urina durante a prática de exercícios aeróbicos, tênis, ciclismo, natação, levantamento de peso e corrida. Dezoito por cento mudaram o modo de execução do esporte devido a IU e 55% utilizavam protetores higiênicos como forma de adaptação.
A fadiga muscular também poderia estar envolvida na falha dos mecanismos de continência. Os músculos do assoalho pélvico seriam constantemente solicitados durante atividades repetitivas de correr e saltar, como, por exemplo, jogar basquete. Haveria comprometimento do suprimento sanguíneo para a fibra muscular, com depleção de nutrientes, em especial o oxigênio, principal combustível para a contração de fibras musculares do tipo I, responsáveis pela manutenção do tônus muscular no colo vesical (ZUCCHI et alii., 2003). Experimentos também mostraram que a transmissão do sinal neural através da junção neuromuscular após atividade muscular prolongada reduz ainda mais a eficiência da contração muscular (FITTS, 1994).
Outra possível hipótese para o desenvolvimento da IUE, seria níveis baixos de estrógeno observado em atletas com amenorréia ou ciclos menstruais irregulares; resultado do estresse causado pela atividade física extrema, que promove a liberação de opióide endógeno, a b-endorfina, que altera a produção do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH), diminuindo o FSH (hormônio folículo estimulante) e o LH (hormônio luteinizante); responsáveis pela estimulação dos ovários e conseqüente produção do estrógeno e progesterona (PARDINI, 2001; PRATHER, 2000; ZUCCHI et alli., 2003).
Dados como estes tentam explicar a incontinência urinária que ocorre em atletas nulíparas. Nestas mulheres não haveria alteração anatômica da posição do colo vesical e da uretra, fazendo-nos supor que seriam continentes mesmo em face de aumentos da pressão intra-abdominal (ZUCCHI et alii., 2003).
7. Discussão da literatura
A prevalência da IUE em atletas variou de 0% a 80% (ELIASSON et alii..2002; NYGAARD et alii.; 1994), sendo evidenciado as maiores taxas nos esportes que envolvem saltos e aterrissagens; como ginástica e basquete (NYGAARD et alii.; 1994).
A IUE é atribuída principalmente ao enfraquecimento da estrutura de suporte do assoalho pélvico, que impedirá um fechamento uretral eficiente e uma adequada distribuição da pressão abdominal (durante o exercício extenuante) entre os elementos bexiga e uretra, elevando a pressão vesical além da pressão de fechamento uretral, acarretando perda urinária aos esforços (CARRERETE et alii., 1999).
A prática esportiva exerce uma pressão abdominal constantemente elevada, que pode propiciar o relaxamento de ligamentos, tecido conectivo e músculos do assoalho pélvico, estruturas responsáveis por manter a continência urinária. (BOURCIER et al., 1995). Entretanto um estudo com atletas e grupo controle mostrou que não houve diferença estatisticamente significativa em relação à prevalência da IUE entre as mulheres sedentárias e as que participavam regularmente atividade física; porém a pressão abdominal imposta pelo exercício poderia precipitar a perda urinária em uma estrutura perineal previamente alterada, mas não capaz de promover esta alteração (BO et al.,2001).
Com relação à associação entre baixos níveis de estrógeno e a prevalência da IUE em atletas com irregularidades do ciclo menstrual, os dados não foram conclusivos; mas naquelas que apresentavam desordens alimentares comparadas às competidoras saudáveis, encontrou-se uma maior prevalência da incontinência aos esforços nas mulheres com problemas alimentares (BO et al., 2001; PRATHER, 2000).
A paridade foi correlacionada positivamente em atletas que apresentavam perda urinária aos esforços, contudo a IUE também foi encontrada em 22% das nuliparas (NYGAARD et alii.,1990), indicando que o trauma causado pelo parto vaginal poderia ser um fator a mais para desencadear a incontinência aos esforços (BOURCIER et al., 1995; PRATHER, 2000).
Consoante a idade, a prevalência da IUE foi relatada como maior quanto mais velhas as esportistas fossem (ELLEUCH et alii., 1998; ELIASSON et alii.,2002), diferente do encontrado por Eliasson et alii. (2004), onde atletas mais jovens apresentavam perda urinária com mais freqüência. Isto poderia ser explicado por um número maior de mulheres praticando exercícios de alto impacto para o assoalho pélvico.
De todos os estudos analisados evidenciou-se que apenas o de Bo et al. (2001), comparou a prevalência da IU em atletas com grupo controle. E nenhum deles caracterizou a IU com testes urodinâmicos, não sendo possível confirmar se a perda representava uma IUE, IU de urgência ou mista. Eliasson et alii. (2002), foram os únicos a adicionar medidas clinicas ao estudo. Eles mensuraram a perda de urina em todas as trampolinistas que relataram-na como um problema durante os treinamentos; utilizando o teste do absorvente de 15 minutos constataram uma perda média de 28g. A força dos músculos do assoalho pélvico também foi mensurada através de um perineometro, sendo notado fortes contrações voluntárias; sem correlação significante entre a quantidade de perda urinária e a força muscular medida.
Observa-se que não há evidência de que o exercício extenuante cause IUE e nenhuma pesquisa disponível que mostre que atletas de elite têm músculos mais fortes devido ao treinamento físico intenso ou mais fracos em conseqüência dos aumentos na pressão abdominal por longos períodos (BO, 2004; NYGAARD et alii.; 1994).
Outro fato relevante a ser registrado é a escassez de dados relacionados à qualidade de vida das atletas com IU. No estudo de Thyssen et alii. (2002), cinqüenta e uma (33,8%) das atletas entrevistadas consideraram a perda de urina como um problema, trinta e duas (21,1%) como um problema higiênico, 60,2% ocasionalmente usavam absorvente ou calcinha extra por causa da IU e 6,6% reduziram a ingestão de liquido para diminuir a perda. Em contrapartida apenas 3,3% e 4,6% tinham discutido o problema com seu médico ou realizado um programa de treinamento para os músculos do assoalho pélvico, respectivamente.
Em pesquisa realizada por Nygaard et alii. (1994), 38% das atletas incontinentes relataram a perda urinária causando embaraço, 22% descreveram ansiedade e 6% medo. Somente 5% haviam discutido sobre a IU com seu treinador, médico, enfermeiro ou membro da família.
A IU poderá afetar a concentração, performance ou até mesmo levar as atletas profissionais ao abandono de suas atividades esportivas (BO et al., 2001; NYGAARD et alii., 1990).
8. Conclusão
Os estudos demonstraram uma alta prevalência da IUE, inclusive em esportistas nulíparas; sendo os esportes de maior impacto sobre o assoalho pélvico, como trampolim, ginástica e basquete, os detentores das maiores porcentagens.
Tratando-se de um tema ainda pouco pesquisado, existem muitos questionamentos e dúvidas com relação ao esporte como fator causador da IUE em mulheres atletas, além disso, alguns dados são conflitantes e permanecem sem explicação, como os parâmetros utilizados para classificar essas atletas como incontinentes, a freqüência e o volume de urina perdido.
Portanto, sugere-se que mais pesquisas sejam realizadas; abordando além da prevalência, os fatores que poderiam levar ao desenvolvimento da IUE em praticantes de esportes; dando especial atenção a qualidade de vida dessas mulheres. Torna-se relevante salientar a importância das atletas, seus instrutores físicos e treinadores receberem informações sobre a IU, bem como tratamento e modos de prevenção. E a fisioterapia pode atuar positivamente neste campo, seja na pesquisa, prestando esclacimentos sobre o tema, na prevenção e tratamento da incontinência urinária em atletas.
9. Referências bibliográficas
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