DAS NEUROPATIAS DO MEDIANO UMA PODE DAR CONFUSÃO
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INTRODUÇÃO
O nervo mediano origina-se do cordão lateral (C5-C6) e do cordão medial (C8-T1) do plexo braquial. As fibras que se originam do cordão lateral inervam a sensibilidade da eminência tenar (C6), polegar (C6), indicador (C6-C7) e dedo médio (C7) e a motricidade dos músculos pronador redondo e flexor radial do carpo. As fibras que se originam do cordão medial inervam a sensibilidade da metade lateral do dedo anelar (C7-C8) e a motricidade de todos os outros músculos inervados pelo mediano.
Após a união das fibras originárias dos cordões lateral e medial, o nervo mediano tem trajeto descendente no braço e antebraço, onde passa entre os dois feixes do músculo pronador redondo para transitar entre os músculos flexores superficial e profundo dos dedos até atravessar o retináculo dos flexores no punho. No braço, não emite ramos, exceto em casos excepcionais, onde o ramo para o pronador redondo origina-se antes da articulação do cotovelo. No antebraço proximal o nervo mediano emite ramos para os músculos pronador redondo, flexor radial do carpo, palmar longo e flexor superficial dos dedos. O nervo interósseo anterior, ramo exclusivamente motor do nervo mediano, inerva os músculos flexor profundo para o II e III dedos, flexor longo do polegar e pronador quadrado. No antebraço distal, aproximadamente 5 cm proximal ao punho, o nervo mediano emite seu primeiro ramo sensorial conhecido como nervo cutâneo palmar que passa externamente ao túnel do carpo para inervar a eminência tenar na face palmar da mão. O túnel do carpo está localizado na base da palma da mão. É delimitado dorsalmente pelos ossos do carpo e ventralmente pelo retináculo flexor conhecido como ligamento transverso do carpo. Além do nervo mediano, outros nove tendões dos músculos da mão passam pelo túnel. Após cruzar o túnel do carpo, o nervo mediano inerva através de seu ramo recorrente tenar os músculos abdutor curto do polegar, oponente do polegar e a porção superficial do flexor curto do polegar. Também emite ramos digitais sensoriais terminais para a face palmar do polegar, indicador, dedo médio e metade lateral do dedo anelar e inerva a porção dorsal das falanges distais dos dedos indicador e anelar.
Abaixo resumimos os músculos inervados pelo nervo mediano e seus ramos:
| Músculo | Nervo | Tronco | Cordão | Raiz |
| Pronador Redondo | mediano | sup-med | lateral | C6-C7 |
| Flexor Radial do Carpo | mediano | sup-med-infl | lateral | C6-C7 |
| Flexor Superficial dos Dedos | mediano | med-inf | lat-med | C7-C8 |
| Flexor Profundo do II e III Dedos | interósseo anterior | med-inf | lat-med | C7-C8-T1 |
| Flexor Longo do Polegar | interósseo anterior | med-inf | lat-med | C7-C8-T1 |
| Pronador Quadrado | interósseo anterior | med-inf | lat-med | C7-C8-T1 |
| Abdutor Curto do Polegar | recorrente tenar | inferior | medial | C8-T1 |
| Flexor Curto do Polegar | recorrente tenar | inferior | medial | C8-T1 |
| Oponente do Polegar | recorrente tenar | inferior | medial | C8-T1 |
| I e II Lumbricais | recorrente tenar | inferior | medial | C8-T1 |
LOCAIS DE COMPRESSÃO
A grande maioria das compressões do nervo mediano ocorrem no túnel do carpo. Entretanto, outros sítios de compressão podem eventualmente ocorrer. Traumas e luxações do ombro podem causar lesão do nervo mediano na axila. Fraturas do úmero, uso de torniquetes cirúrgicos, punção venosa ou presença de tumores podem comprimir o nervo no braço. O ligamento de Struthers é o principal ponto de compressão no braço distal. Nestes casos, a supinação do antebraço com extensão do cotovelo produz exacerbação dos sintomas, assim como diminuição do pulso radial.
Próximo ao cotovelo, duas síndromes de compressão do nervo mediano precisam ser diferenciadas. A primeira é a síndrome do pronador redondo, onde o nervo mediano é comprimido quando passa entre as duas cabeças do músculo pronador redondo. Caracteriza-se por dor da região proximal do antebraço, principalmente na porção anterior. Parestesias dos dedos pode ocorrer, mas em menor intensidade que na síndrome do túnel do carpo. Déficit sensorial ocorre em todo o território do nervo mediano na mão, incluindo a eminência tenar. A segunda síndrome é conhecida como síndrome do interósseo anterior, bem mais incomum, onde uma banda fibrosa entre os músculos pronador redondo e flexor profundo dos dedos comprime o nervo mediano. Caracteriza-se por fraqueza progressiva da flexão do polegar, indicador e dedo médio, além da pronação da mão com o cotovelo em flexão (músculo pronador quadrado). Nenhum sintoma sensorial ocorre, pois o nervo interósseo anterior é exclusivamente motor. No exame físico, o paciente é incapaz de formar um círculo com o polegar e o indicador, como no sinal de Ok. Este nervo pode ser acometido isoladamente como manifestação da plexopatia braquial aguda ou amiotrofia neurálgica. Dor severa no ombro e braço deve levantar essa possibilidade. Algumas causas associadas com compressão proximal do nervo mediano são hipertrofia do músculo pronador redondo, luxação do cotovelo, punção da artéria braquial com formação de pseudo-aneurisma, fístula arteriovenosa para hemodiálise, pressão externa durante anestesia geral. Tratamento cirúrgico deve ser considerado caso os sintomas não melhorem com tratamento conservador.
A síndrome do túnel do carpo é a compressão do nervo mediano no punho e corresponde à mais freqüente causa para o encaminhamento aos laboratórios de EMG. Sintomas de túnel do carpo ocorrem em até 15% da população, sendo as mulheres mais freqüentemente acometidas que os homens. Ocorre por aumento da pressão no túnel do carpo e produz isquemia do nervo mediano. A fisiopatologia básica é a desmielinização segmentar do nervo mediano, porém, dependendo da severidade do processo, perda axonal pode estar presente.
As fibras sensoriais são envolvidas mais precocemente que as motoras e os sintomas iniciais caracterizam-se por dor na mão podendo atingir o ombro, associada à parestesia dos dedos polegar, indicador e médio. Entretanto, não é infrequente que toda a mão fique adormecida. Os sintomas são intermitentes e particularmente mais intensos durante a noite (acroparestesias noturnas), não sendo incomum o paciente referir que acorda durante a madrugada com a mão amortecida. Queixas de parestesias enquanto dirigindo também são freqüentes. A movimentação da mão alivia os sintomas. No exame físico, a discriminação entre dois pontos é a primeira anormalidade detectável. Sintomas sensoriais isolados podem ocorrer por mais de uma década. Nos casos mais graves, sintomas motores também aparecem. Atrofia da eminência tenar pode ser vista nos casos com degeneração axonal importante. É difícil demonstrar a fraqueza da abdução (abdutor curto do polegar) e oposição (oponente do polegar) do polegar pois a abdução também é realizada pelo abdutor longo do polegar (inervado pelo radial) e a oponência também é realizada pela cabeça profunda do flexor curto do polegar (inervado pelo ulnar) e pelo flexor longo do polegar (inervado pelo interósseo anterior). Duas manobras classicamente usadas para confirmar o diagnóstico são a manobra de Phalen (reprodução da parestesia no território do nervo mediano após flexão passiva prolongada da mão no punho) e o sinal de Tinel (parestesia no território do nervo mediano após percussão do nervo no punho. Entretanto, elas não são suficientemente sensíveis e especificas para confirmar o diagnóstico.
As principais causas de síndrome do túnel do carpo são listadas abaixo:
- idiopática
- ocupacional (profissões que utilizam movimentos repetitivos do punho e dos dedos)
- doenças endócrinas
- diabetes
- hipotireoidismo
- acromegalia
- doenças do tecido conectivo
- artrite reumatóide
- lupus eritematoso sistêmico
- síndrome de Sjogreen
- doenças inflamatórias
- sarcoidose
- amiloidose
- doenças infecciosas
- tuberculose
- artrite séptica do punho
- doenças genéticas
- neuropatia hereditária com susceptibilidade a paralisias por pressão
- doenças congênitas
- túnel do carpo pequeno congênito
- tumores
- lipoma
- gânglio
- neurofibroma
- shwannoma
- trauma
- fratura de Colles
- hemorragia no punho (principalmente em usuários de anticoagulantes)
- medicamentos
- uso crônico de corticosteróides
- uso crônico de estrogênios
- outros
- espasticidade dos músculos flexores do punho
- insuficiência renal crônica
- fístulas arteriovenosas para hemodiálise
- gestação
O tratamento da síndrome do túnel do carpo é controverso. Quando uma doença sistêmica está associada, como diabetes, artrite reumatóide ou hipotireoidismo, otratamento da doença básica deve ser realizado antes de considerar a intervenção cirúrgica. Nos casos leves e moderados é razoável tentar uma abordagem conservadoracomo o uso de talas no punho durante a noite, mantendo-o em posição neutra. Orientações para diminuir as atividades que utilizem movimentos repetitivos da mão pode ser útil. O único medicamento que parece aliviar os sintomas são os corticosteróides. Diuréticos, anti-inflamatórios não esteróides e piridoxina não têm nenhuma eficácia comprovada. A dose da prednisona ainda não está bem definida, mas nós utilizamos 40 mg por dia por uma ou duas semanas seguido de retirada progressiva por mais duas semanas. Utilização crônica não é recomendada, devido à alta incidência de efeitos adversos. Nos casos refratários, infiltração de um corticosteróide de depósito com lidocaína dentro do túnel do carpo pode ser tentada. Entretanto, esse procedimento somente deve ser realizado por médicos experientes. Infecções e lesão do nervo mediano são complicações possíveis da infiltração, apesar de incomuns. Não é recomendado mais que três infiltrações por ano. As injeções parecem mais efetivas nos pacientes com sintomas sensoriais e com queixas intermitentes. Nos casos leves e moderados, se após seis meses o tratamento conservador não resultar em alívio dos sintomas, tratamento cirúrgico deveria ser considerado. O tratamento cirúrgico deve ser considerado antes mesmo da tentativa de tratamento conservador nos casos de túnel do carpo severo, com fraqueza, atrofia tenar e perda axonal nos estudos eletrofisiológicos, nos casos agudos e nos casos onde uma compressão externa pode ser identificada nos estudos de imagem. A cirurgia pode ser pelo método aberto ou endoscópico. A técnica endoscópica, por ser mais recente parece apresentar taxas ligeiramente maiores de complicações, entretanto, a recuperação dos pacientes é mais rápida. As taxas de melhora após a cirurgia superam 70%. Os pacientes envolvidos em questões médico-legais e os diabéticos geralmente têm maiores taxas de insucesso cirúrgico.
- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Neuropatia do nervo mediano na axila ou braço
- Síndrome do pronador redondo
- Síndrome do interósseo anterior
- Síndrome do túnel do carpo
- Plexopatia braquial
- Radiculopatia C6 ou C7
- Polineuropatia
- Tendinites
- Lesão por esforços repetitivos (LER)
- DIAGNÓSTICO ELETROFISIOLÓGICO
Os principais objetivos da avaliação eletrofisiológica da neuropatia do nervo mediano são:
- Demonstrar alentecimento da velocidade de condução ou bloqueio de condução no punho.
- Excluir neuropatia do nervo mediano proximal ao punho.
- Excluir plexopatia braquial atingindo predominantemente a distribuição do nervo mediano.
- Excluir radiculopatia cervical, especialmente C6 e C7.
- Excluir a presença de polineuropatia concomitante ao túnel do carpo.
Existe pouca correlação entre a severidade dos sintomas e as alterações eletrofisiológicas na síndrome do túnel do carpo. Além disso, testes falso-positivos e falso-negativos têm sido bem documentados. Em casos típicos da neuropatia do nervo mediano no punho, as latências terminais e de onda F estarão prolongadas no nervo mediano e as velocidades de condução sensoriais estarão diminuídas nos segmentos que cruzam o punho. Para aumentar a sensibilidade do estudo eletrofisiológico nos pacientes com suspeita de túnel do carpo, além de estudar rotineiramente o segmento II dígito-punho, nós estudamos os segmentos palma-punho, I dígito-punho e III dígito-punho, nesta ordem. Alguns autores alegam que o segmento palma-punho por apresentar uma menor distância entre os eletrodos de estímulo e registro, apresenta maior sensibilidade para detectar alentecimentos da condução nervosa no túnel do carpo. Já os segmentos I dígito-punho e III dígito-punho podem estar anormais nos casos leves quando o segmento II dígito-punho é normal. Isso ocorre pelo acometimento fascicular das fibras do nervo mediano, poupando alguns dígitos e acometendo outros. Nos casos mais severos, onde perda axonal está ocorrendo, as amplitudes dos PANS e menos freqüentemente dos PAMC diminuem. Quando a amplitude do PAMC está diminuída, duas são as possibilidades: ou está ocorrendo bloqueio de condução devido à desmielinização segmentar no segmento do túnel do carpo do nervo mediano ou há perda axonal severa. Para diferenciar essas duas situações, devemos estimular o nervo mediano distal ao punho, na palma da mão, registrando o PAMC no músculo abdutor curto do polegar. Se o PAMC for normal, bloqueio de condução pode ser diagnosticado. Quando o PAMC na palma for semelhante ao obtido proximal ao punho, perda axonal pode ser suspeitada. A importância desta diferenciação está na graduação da severidade do quadro. Lesões com perda axonal são muito mais graves e de pior prognóstico que lesões com desmielinização segmentar. Diminuição isolada da amplitude dos PANS, sem concomitante alentecimento das velocidades de condução nervosa sensoriais não permite o diagnóstico de túnel do carpo, pois a perda de amplitude dos potenciais sensoriais pode ocorrer por lesões proximais ao túnel do carpo. Classicamente, o estudo da condução sensorial é mais sensível que o motor para o diagnóstico do túnel do carpo.
Para a confirmação eletrodiagnóstica do túnel do carpo, pelo menos duas das três anormalidades abaixo devem estar presentes:
- diminuição da velocidade de condução sensorial nos segmentos I dígito-punho, II dígito-punho ou III dígito-punho.
- diminuição da velocidade de condução sensorial no segmento palma-punho.
- prolongamento da latência terminal motora.
Adicionalmente, podemos lançar mão de outras técnicas para tentar demonstrar a síndrome do túnel do carpo. A comparação das latências entre o segmento palma-punho e II dígito-punho utilizando a mesma distância também pode ajudar. Normalmente, a latência do segmento palma-punho é maior que a latência do segmento II dígito-punho. Em casos de túnel do carpo, o segmento palma-punho tem latência menor que a do segmento II dígito-punho. Adicionalmente, a comparação das latências de onda F entre o nervo mediano e o nervo ulnar pode ser útil. Normalmente, a latência de onda F do mediano é 1 a 2 ms mais curta que a latência de onda F do ulnar. Quando essa relação estiver invertida, a possibilidade de túnel do carpo deve ser aventada. Entretanto esse último teste é pouco sensível e específico.
Outra técnica que pode ser utilizada é a estimulação do nervo mediano em curtos segmentos através do punho (inching technique). Estimulações no trajeto do nervo mediano com distâncias de 1 cm entre cada estímulo são realizadas desde o meio da palma até o antebraço distal, registrando os potenciais antidromicamente com eletrodos em anel no dedo indicador ou no dedo médio. Normalmente, as latências entre cada segmento estimulado ficam entre 0.1 e 0.2 ms. Diferenças de latência maiores que 0.4 a 0.5 ms entre dois pontos significam alentecimento da condução e diminuição da amplitude do PAMC maiores que 50% indicam bloqueio de condução naquele segmento. Essa técnica apresenta algumas limitações, principalmente devido à dificuldade de estimular o nervo mediano na palma, distalmente ao túnel do carpo. Adicionalmente, devido à pequena diferença de distância entre os pontos de estímulo, erros de medida não são infrequentes.
Algumas considerações devem ser feitas neste ponto. Discretas anormalidades no segmento distal do nervo ulnar são comuns em síndrome do túnel do carpo. Assim, pequenas diminuições da amplitude do PANS ulnar no segmento V dígito-punho e discretos prolongamentos da latência terminal e da velocidade de condução sensorial neste segmento não indicam necessariamente a presença de uma polineuropatia ou de uma neuropatia ulnar associada ao túnel do carpo. O estudo de condução do nervo radial superficial é útil nestas circunstâncias, pois quando anormal, aumenta a possibilidade de um processo generalizado. Discretas anormalidades da condução nervosa motora proximal do nervo mediano podem ocorrer, principalmente nos casos mais severos, onde degeneração retrógrada acomete o segmento proximal do nervo. Além disso, anormalidades da condução nervosa mista no segmento punho-cotovelo também ocorrem em alguns paciente com túnel do carpo, não invalidando o diagnóstico. Outra consideração importante, é a necessidade de estudar o lado contralateral, mesmo que assintomático. Isto porque, mais de 30% dos pacientes com sintomas unilaterais apresentam túnel do carpo bilateralmente.
A condução nervosa geralmente melhora após descompressão cirúrgica do ligamento transverso do carpo. Entretanto, mesmo após um ano de cirurgia, algumas anormalidades ainda podem ser vistas, não significando insucesso cirúrgico. Portanto, a melhora clínica parece melhor evidência de sucesso que a melhora eletrofisiológica.
A EMG de agulha é menos sensível que a condução nervosa para o diagnóstico de túnel do carpo. Entretanto, quando sinais de desnervação aguda estiverem presentes (ondas agudas positivas e fibrilações), perda axonal severa é sugerida e indicação cirúrgica precoce deveria ser considerada. Adicionalmente, a EMG de agulha pode diferenciar os casos de túnel do carpo de neuropatias do nervo mediano proximais ao punho, das radiculopatias C6 e C7 e das plexopatias braquiais. O primeiro músculo a ser testado é o abdutor curto do polegar. Se ele for normal e as outras possibilidades diagnósticas diferenciais forem pouco prováveis clinicamente, o exame pode ser parado neste ponto. Isto ocorre na maioria dos pacientes com túnel do carpo leve a moderado. Se houver suspeita de radiculopatia C6 ou C7, uma pesquisa de pelo menos dois músculos proximais inervados por essas raízes deveria ser feita. Os músculos tríceps e pronador redondo são bons exemplos a serem estudados nestes casos. Quando o abdutor curto do polegar for anormal, pelo menos um outro músculo inervado pela raiz C8, porém inervado por outro nervo que não seja o mediano deveria ser estudado para excluir a possibilidade de uma radiculopatia C8, plexopatia do tronco inferior ou polineuropatia superimposta. Os músculos primeiro interósseo dorsal e extensor próprio do indicador podem ser estudados nestes casos. Além disso, pelo menos dois músculos inervados pelo nervo mediano proximais ao punho deveriam ser estudados para afastar a possibilidade de uma neuropatia do nervo mediano proximal ao punho, como pode ocorrer na síndrome do pronador redondo. Os músculos pronador redondo e flexor longo do polegar são os melhores exemplos de músculos inervados pelo mediano proximal ao punho.
Quando o túnel do carpo é bilateral, o lado da mão dominante geralmente é mais severamente afetado. Se o lado não dominante for mais severo, deve-se suspeitar de uma lesão compressiva como tumores ou outras causas não idiopáticas.
- PROTOCOLO DE ESTUDO DAS LESÕES DO NERVO MEDIANO
- HISTÓRIA
- Início dos sintomas
- Dor no punho, antebraço e braço?
- Presença de parestesias?
- Fraqueza muscular da mão?
- Ocorre piora noturna dos sintomas?
- Presença de sintomas autonômicos na mão?
- História de diabetes?
- História de artrite reumatóide?
- História de hipotireoidismo?
- História de lupus eritematoso sistêmico?
- História de acromegalia?
- História de fratura?
- Realização de movimentos repetitivos?
- História de cirurgia prévia no punho?
- EXAME FÍSICO
- Força muscular
- abdutor curto do polegar (N. mediano)
- interósseos dorsais (N. ulnar)
- flexor longo do polegar (N. interósseo anterior)
- pronacão do antebraço com cotovelo extendido (N. mediano)
- bíceps (N. musculocutâneo)
- tríceps (N. radial)
- deltóide (N. axilar)
- Reflexos Tendinosos Profundos
- Serão normais
- Sensibilidade
- superfície palmar do polegar, indicador e dedo médio
- região tenal
- região hipotênar
- dorso da mão
- ESTUDO DA CONDUÇÃO NERVOSA MOTORA
- Nervo mediano
- Nervo ulnar
- ESTUDO DA CONDUÇÃO NERVOSA SENSORIAL
- Nervo mediano, incluindo os segmentos
- II dígito-punho
- Palma-punho
- I dígito-punho
- III dígito-punho
- Nervo ulnar
- Nervo radial superficial
- TÉCNICAS ESPECIAIS EM CASO DE ROTINA NORMAL
- Comparar as latências sensoriais entre os nervos mediano e ulnar
- Comparar as latências sensoriais entre os nervos mediano e radial superficial
- EMG DE AGULHA
- Abdutor curto do polegar (N. mediano – C8,T1)
- Primeiro interósseo dorsal (N. ulnar – C8,T1)
- Flexor longo do polegar (N. interósseo anterior – C7,C8)
- Pronador redondo (N. mediano – C6,C7)
- Bíceps (N. musculocutâneo – C5,C6)
- Tríceps (N. radial – C6,C7)
- Paraespinhais cervicais se radiculopatia é suspeitada
- LIMITAÇÕES DO ESTUDO
- Compressões proximais do nervo mediano freqüentemente não causam anormalidades dos estudos eletrofisiológicos.
- Algumas vezes, uma neuropatia proximal do nervo mediano pode simular túnel do carpo no estudo eletrofisiológico, pois a degeneração walleriana pode causar diminuição da amplitude dos potenciais sensoriais distais. Além disso, comprometimento das fibras de condução mais rápida pode causar alentencimento da condução mais distalmente.
- Há pouca correlação entre severidade clinica e eletrofisiológica.
- O estudo eletrofisiológico pode ser falso-negativo em até 5% dos pacientes.
- Diminuição isolada da amplitude dos PANS distais, sem concomitante alentecimento da velocidade de condução não permite o diagnóstico de túnel do carpo. Isto ocorre porque lesões proximais do nervo mediano podem reduzir as amplitudes distais devido à perda dos axônios.
- Alterações isoladas da latência terminal motora, sem alterações sensoriais não são consideradas suficientes para o diagnóstico.
- Anormalidades discretas da condução nervosa ulnar são comuns em túnel do carpo, não significando neuropatia ulnar concomitante ou polineuropatia.
- Discretas anormalidades do segmento proximal do nervo mediano motor e sensorial também podem ocorrer em túnel do carpo.
- Alterações eletrofisiológicas residuais podem permanecer mesmo após a descompressão cirúrgica de sucesso, portanto, não servem como critério de cura.
- A EMG de agulha é menos sensível que a condução nervosa para o diagnóstico.
http://www.emglab.com.br/html/neuropatias_de_mediano.html
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