A doença de Parkinson primária ou idiopática foi descrita por James
Parkinson, em 1817, com o nome de paralisia agitante (shaking palsy). É
um distúrbio neurológico caracterizado patologicamente pela perda de
neurônios, basicamente na substância negra, e pelo acúmulo de
corpúsculos de Lewy, formados por agregados filamentosos de
α-sinucleína.
Trata-se de uma doença progressiva e
incapacitante, na qual se observa perda de neurônios pigmentados na
substância negra, com diminuição da dopamina ao nível estriatal.
O corpo estriado é rico em acetilcolina e dopamina. A acetilcolina tem
efeito excitatório, ao passo que a dopamina é inibitória. Os sintomas do
parkinsonismo resultam do desequilíbrio entre esses dois sistemas.
Trata-se de doença neurodegenerativa que apresenta comprometimento
principalmente dos gânglios da base, especificamente do sistema
dopaminérgico nigroestriatal, que contém 80% da dopamina presente no
cérebro.
A degeneração de neurônios na substância negra causa
deficiência da inervação dopaminérgica nos gânglios da base. Os gânglios
da base formam parte do sistema extrapiramidal e estão envolvidos na
regulação da atividade motora (regulação do tônus muscular, movimentos
automáticos e semiautomáticos). A dopamina é o neurotransmissor dos
neurônios da substância negra. A diminuição desse neurotransmissor nessa
área é subjacente às manifestações do parkinsonismo. Isso só ocorro
porém, quando a depleção ultrapassa 80%. Entretanto, outras estruturas
além da substância negra podem estar acometidas (locus ceruleus,
núcleo dorsal da rafe, núcleo pedúnculo-pontino), levando a
anormalidades de outros neurotransmissores, como a serotonina, a
acetilcolina e a noradrenalina.
Doença de Parkinson e
parkinsonismo não são sinônimos. Parkinsonismo é um termo genérico que
designa uma série de doenças com causas diferentes e que têm em comum a
presença de sintomas parkinsonianos (ou seja, aqueles sintomas
encontrados na doença de Parkinson). A doença de Parkinson é uma das
muitas formas de parkinsonismo e também a mais freqüente. Corresponde a
cerca de 75% de todas as formas de parkinsonismo. Como não se conhece a
causa da doença de Parkinson, ela é também chamada de parkinsonismo
primário.
O parkinsonismo pode ocorrer como efeito, colateral de
certas drogas com capacidade de alterar a ação da dopamina nos gânglios
da base. Como exemplo, temos os antipsicóticos
(fenotiazinas,butirofenonas) que bloqueiam os receptores pós-sinápticos
da dopamina e causam sintomas extrapiramidais semelhantes aos da doença
de Parkinson, principalmente em idosos. Também a reserpina produz a
síndrome parkinsoniana, depletando a dopamina dos neurônios
présinápticos. Outras alterações também podem levar ao aparecimento de
sintomas semelhantes aos da Doença de Parkinson, como acidentes
vasculares cerebrais, envenenamento por metais, asfixia por monóxido de
carbono, além de outras doenças degenerativas que causem distúrbios dos
movimentos e deficiências intelectuais.
SINTOMOLOGIA
A
DP (Síndrome de Parkison) apresenta uma tríade característica,
representada por tremor, bradicinesia e rigidez muscular. Essa tríade,
no entanto, não está presente em todos os casos. Apenas um dos sinais
pode ser encontrado e predominar por longo tempo.
O início da doença
pode ser unilateral, embora, na maioria dos casos, ambos os lados
estejam envolvidos.
Tremor: é um dos achados mais
característicos da doença. Aparece principalmente em repouso, melhorando
com os movimentos voluntários. Acomete mais frequentemente as
extremidades (mãos, polegar e indicador), mas pode atingir também a
cabeça, o queixo, os lábios e os membros inferiores. É exacerbado pela
emoção e, geralmente, desaparece durante o sono. Pode estar ausente em
alguns casos, principalmente nos estágios iniciais da doença.
Bradicinesia:
aparece sob a forma de lentidão e pobreza dos movimentos, com
dificuldade de iniciá-Ios. O paciente desenvolve dificuldade na escrita e
evolui com micrografia. Apresenta diminuição da expressão facial e
olhar fixo (máscara facial), podendo surgir também alteração da marcha.
Há diminuição dos movimentos automáticos (ausência do balanço dos braços
ao caminhar e diminuição do piscar dos olhos).
Rigidez muscular:
observa-se aumento do tônus muscular. O paciente apresenta-se com os
membros superiores rígidos, tronco flertido e encurvado para frente,
caminhando com passos curtos e arrastados como se fosse uma peça em
monobloco, ocorre resistência aos movimentos passivos (roda dentada).
A essa tríade podem somar-se outros sintomas:
Instabilidade postural: aparecimento de retro- e propulsão.
Sintomas autonômicos: pele excessivamente gordurosa, sialorreia e distúrbios vasomotores (hipotensão ortostática).
Alterações emocionais: maior tendência a depressão, ansiedade e melancolia.
Alterações da voz: voz monótona, sem entonação.
Espasmos dolorosos: cãibras.
EPIDEMIOLOGIA
A DP tipicamente aparece na sexta até a oitava década de vida. A doença
é comum, e mais de 2% da população norte-americana vêm a desenvolver
DP. As estatísticas disponíveis revelam que a prevalência da DP na
população é de 150 a 200 casos por 100 mil habitantes e a cada ano
surgem 20 novos casos por 100 mil habitantes. A prevalência manteve-se
inalterada durante, pelo menos, os últimos 40 anos, e não há diferenças
raciais evidentes, porém os homens são mais afetados do que as mulheres.
Embora a maioria dos casos seja esporádica, mutações de sentido
incorreto no gene da α-sinucleína são responsáveis pelos raros casos de
DP familiar autossômica dominante, de início precoce.
PATOLOGIA
O exame macroscópico do cérebro na DP revela perda de pigmentação na
substância negra e no locus ceruleus. Outras regiões cerebrais são
afetadas em um grau menor. No exame microscópico, os neurônios
pigmentados são escassos, e há pequenos depósitos extracelulares de
melanina, com origem em neurônios necróticos. Algumas células nervosas
residuais são atróficas e outras poucas contêm corpúsculos de Lewy,
visualizados como inclusões citoplasmáticas eosinofílicas esféricas. À
microscopia eletrônica, os corpúsculos de Lewy exibem filamentos
semelhantes a amilóide formados por α-sinucleína insolúvel.
TRATAMENTO
O objetivo principal do tratamento é a autonomia do paciente, ou seja,
ele deve ser mantido independente o maior tempo possível. A terapia deve
ser individualizada, com escolha da medicação adequada a cada paciente,
e o esquema posológico será reavaliado e reajustado periodicamente a
fim de atingir-se o equilíbrio perfeito entre o alívio dos sintomas e a
prevenção de reações adversas indesejáveis.
Os sintomas em geral
são aliviados ou suprimidos com o tratamento, porém as consequências do
uso crônico das medicações devem ser pesadas antes de se iniciar o
tratamento, uma vez que o emprego dessas drogas a longo prazo pode levar
a reações adversas incapacitantes.
Quando a doença é leve e os
sintomas não interferem na qualidade de vida do paciente, devemos optar
por protelar o início do uso de medicações, reservando-as para fase
posterior, quando os sintomas começam a causar problemas que limitem as
atividades do paciente.
Até o momento, as drogas utilizadas no
tratamento do parkinsonismo são apenas sintomáticas, uma vez que nenhuma
delas faz desaparecer a degeneração neuronal. A escolha da medicação
depende da etapa da doença em que se encontra o paciente, e a
terapêutica pode e deve ser mudada de acordo com a progressão e com os
efeitos colaterais que venham a surgir.
Não se deve esquecer
que, além do tratamento farmacológico, existem medidas de extrema
importância, como exercícios físicos, terapia ocupacional, psicoterapia e
suporte familiar.
A terapia farmacológica visa restabelecer os
níveis de dopamina no cérebro. É iniciada assim que o paciente reporte
diminuição da qualidade de vida devido aos sintomas. Vários tipos de
fármacos são usados, incluindo agonistas dos receptores da dopamina,
inibidores do transporte ou degradação da dopamina extracelular e outros
não dopaminérgicos.
Fármacos usados frequentemente são os
anti-colinérgicos; agonistas do receptor da dopamina, precursores da
dopamina (levodopa), apomorfina. Efeitos secundários da terapia incluem
movimentos descoordenados frenéticos no pico da dose, reações
anafiláticas a algum fármaco (alergias), náuseas.
Cirurgicamente, é possível fazer palidoctomia (excisão do globo pálido)
ou mais recentemente é preferível a estimulação desses núcleos com
elétrodos cuja ativação é externa e feita pelo médico e paciente.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
RUBIN, M.; GORDSTEIN, F.; RUBIN, R.; et al, Patologia: Bases Clinicopatológicas da Medicina. 4ed. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, 2006.
SILVA, P. Farmacologia. 8ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010.
TARCISO DA GAMA, L.; Doença De Parkinson e Parkinsonismo. Sorocaba, São Paulo, Brasil, Jan. 2010. Disponível em: <http://draclinicaneurocirurgicasorocabascltda.site.med.br/index.asp?PageName=DOEN-C7A-20DE-20PARKINSON-20-26-20PARKINSONISMO>. Acessado em: 07 de Setembro de 2010.
Parkinsonismo. Wikipedia. Disponível em: <http://pt.wikipedia.org/wiki/Parkinsonismo/>. Acessado em: 07 de Setembro de 2010.
http://www.ebah.com.br/content/ABAAABTG8AH/parkinson-parkinsonismo
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